电子病历基本架构与数据标准( 试行)
电子病历系统功能标准试行教材
电子病历系统功能标准（试行）第一章总那么第一条为标准医疗机构电子病历治理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，增进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，依照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构治理条例》、《病历书写大体标准》、《电子病历大体标准（试行）》和《电子病历大体架构与数据标准（试行）》等法律、法规和标准性文件，制定本标准。
第二条本标准适用于医疗机构电子病历系统的成立、利用、数据保留、共享和治理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的搜集、存储、访问和在线帮忙，并围绕提高医疗质量、保障医疗平安、提高医疗效率而提供信息处置和智能化效劳功能的运算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查查验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本标准是医疗机组成立和完善电子病历系统的功能评判标准，偏重于提高医疗质量、保障医疗平安、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个品级。
必需功能是指电子病历系统必需具有的功能；推荐功能是指电子病历系统目前能够暂不具有，但在下一步进展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构依如实际情形选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有效户授权与认证、利用审计、数据存储与治理、患者隐私爱惜和字典数据治理等基础功能，保障电子病历数据的平安性、靠得住性和可用性。
电子病历的治理以成立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定必然权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据平安。
第七条用户授权功能包括以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各利用者分派独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户进行授权并分派相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历基本架构与数据标准( 试行)
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (5)（一）基本内容 (5)1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (6)3、住院诊疗记录 (7)4、健康体检记录 (8)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
卫生部--电子病历系统功能规范(试行)
电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
最新电子病历基本架构与数据标准
最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言 (2)二、电子病历的基本概念和系统架构 (3)（一）基本概念 (3)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (4)（一）基本内容 (4)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (5)3、住院诊疗记录 (6)4、健康体检记录 (7)5、转诊（院）记录 (7)6、法定医学证明及报告 (7)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (8)四、电子病历数据标准 (10)（一）标准化原则 (10)（二）数据标准 (11)1、电子病历数据结构 (11)2、电子病历临床文档信息模型 (13)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (14)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (16)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准精编资料表示注释,是对架构图中不同层级"类"集合的说明;可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分.本图中,统一采用表示"业务域"注释; ...架构电子病历基本架构与数据标准附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二??九年七月1目录第一章电子病历基本内容架构 ..................................................................... ......... 4 第一节图例 ..................................................................... ............................... 4 第二节电子病历基本内容架构总图 ............................................................. 5 第三节病历概要 ..................................................................... ....................... 6 第四节门(急)诊治疗处置记录 (6)第五节门(急)诊护理记录 ..................................................................... .... 7 第六节检查检验记录...................................................................... ............... 8 第七节知情告知信息...................................................................... ............... 9 第八节住院志 ..................................................................... ........................... 9 第九节住院病程记录...................................................................... ..............10 第十节住院治疗处置记录 ..................................................................... ....... 11 第十一节住院护理记录 ..................................................................... ........... 11 第十二节法定医学证明及报告 (1)2第二章电子病历基础模板...................................................................... ...............13 第十三节病历概要基础模版 ..................................................................... ...13 第十四节门(急)诊病历基础模版 (13)第十五节门(急)诊处方基础模版 (14)第十六节护理—护理操作记录基础模版 (15)第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (16)第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (17)第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (18)第二十节检查检验记录基础模版 ................................................................19 第二十一节知情告知信息基础模版 ............................................................20 第二十二节住院病案首页基础模版 ............................................................21 第二十三节住院志基础模版 ..................................................................... ...22 第二十四节住院病程记录基础模版 ............................................................23 第二十五节住院医嘱基础模版 (2)42第二十六节出院记录基础模版 (2)4第二十七节转院记录基础模版 (2)5第二十八节转诊记录基础模版 (2)5 附件1:电子病历相关业务活动记录分类表 (26)附件2:电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (29)3第一章电子病历基本内容架构第一节图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言(Unified Modeling Language, UML)构建。
电子病历系统功能规范(试行)
电子病历系统功能规范(试行)卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕114号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，我部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年十二月三十日电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。
二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。
（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。
（二）系统架构.................................... 错误!未定义书签。
三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。
（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。
1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。
2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。
3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。
4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。
5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。
6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。
7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。
（二）信息来源.................................... 错误!未定义书签。
四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。
（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。
电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必需具有的功能；推荐功能是指电子病历系统现在可以暂不具有，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情形选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
第七条用户授权功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1.建立用户脚色和工作组，为各使用者分配自力用户名的功能。
2.为各脚色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历系统建设要求
电子病历系统建设要求第一条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等相关标准。
第二条电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。
医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册等技术文档。
第三条医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、稳定、可靠，提供技术培训、支持与服务。
第四条电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。
第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
录入时使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通[HJ3.8mm]顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定，并由系统服务器自动生成。
记录日期应当使用阿拉伯数字，年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，记录格式为“年-月-日”，记录时间应当采用24小时制，时间设定至分钟，记录格式为“时:分”(如“2010-06-08 09:06”)。
第六条电子病历系统应设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，并遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。
有条件的医疗机构可采用经卫生部测评通过的第三方电子证书认证机构发放的数字证书作为身份识别。
第七条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第八条电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。
权限划分和时限设定按照卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》进行管理。
医疗机构可根据本单位实际划分，设定不同岗位具体的权限和时限。
第九条实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
电子病历系统功能规范
电子病历系统功能规范电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
（二）推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
3.设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。
4.设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。
5.系统采用用户名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。
电子病历标准解读
概念2－电子健康档案
电子健康档案，又称电子健康记录（EHR，Electronic Health Record） 2005年美国HIMSS年会提出Electronic Health Record概念。指出EHR 是深度数字化的、关联的个人终身医疗保健记录，从时间跨度上覆盖 个人从生到死的整个生命周期，从内容上强调完整的个人健康信息。 EHR是EMR在概念上的延伸和扩展，EMR是EHR的主要信息来源和 组成部分。两者在概念上没有本质的区别，区别在于EMR更关注临床 信息，而EHR 则扩大到整个卫生信息领域（临床医疗＋公共卫生）。
卫生部健康档案基本架构与数据标准试行2009卫生部基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南试行2009居民健康档案居民健康档案新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查出生缺陷监测出生缺陷监测学生健康监测学生健康监测婚前保健服务婚前保健服务免疫接种免疫接种传染病报告传染病报告结核病防治结核病防治门诊诊疗门诊诊疗青春期青春期青年期青年期中年期中年期老年期老年期出生医学登记出生医学登记妇女病普查妇女病普查计划生育计划生育技术服务技术服务体弱儿童管理体弱儿童管理儿童健康体检儿童健康体检五岁以下儿童五岁以下儿童死亡报告死亡报告学龄前期学龄前期幼儿期幼儿期婴儿期婴儿期出生出生学龄期学龄期孕产期保健服务孕产期保健服务与高危管理与高危管理产前筛查与诊断产前筛查与诊断孕产妇死亡报告孕产妇死亡报告慢性丝虫病慢性丝虫病病人管理病人管理职业病报告职业病报告职业性健康监护职业性健康监护伤害监测报告伤害监测报告中毒报告中毒报告成人健康体检成人健康体检管管理理高血压病例管理高血压病例管理糖尿病病例管理糖尿病病例管理肿瘤病病例管理肿瘤病病例管理精神分裂症精神分裂症病例管理病例管理艾滋病综合防治艾滋病综合防治血吸虫病病人管理血吸虫病病人管理个人基本信息主要疾病和健康问题摘要主要卫生服务记录老年人健康管理老年人健康管理住院诊疗住院诊疗死亡医学登记死亡医学登记死亡死亡行为危险因素监测行为危险因素监测概念3基于emrehr的业务应用系统指基于emrehr和区域卫生信息平台的业务应用信息系统符合emrehr信息标准通过区域卫生信息平台实现业务信息系统与其他相关系统之间的信息互联互通共享利用协同联动从而有效提高卫生服务能力和效率
电子病历基本架构和数据标准( 试行)
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和系统架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）系统架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、门（急）诊诊疗记录 (8)3、住院诊疗记录 (9)4、健康体检记录 (10)5、转诊（院）记录 (10)6、法定医学证明及报告 (10)7、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历数据结构 (14)2、电子病历临床文档信息模型 (16)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
健康档案基本架构与数据标准(试行)
健康档案基本架构与数据标准〔试行〕中华人民共和国卫生部二○○九年五月目录一、前言 (2)二、健康档案的基本概念和系统架构 (3)〔一〕基本概念 (3)〔二〕系统架构 (3)三、健康档案的作用和特点 (4)〔一〕健康档案的作用 (4)〔二〕健康档案的特点 (5)四、健康档案的基本内容和信息来源 (6)(一)基本内容 (6)1．个人基本信息 (6)2．主要卫生服务记录 (7)(二)信息来源 (8)1．基本信息 (8)2．儿童保健 (8)3．妇女保健 (9)4．疾病控制 (9)5．疾病管理 (10)6．医疗服务 (10)五、健康档案数据标准 (10)1.健康档案相关卫生服务基本数据集标准 (10)2.健康档案公用数据元标准 (12)3.健康档案数据元分类代码标准 (13)一、前言《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要建立实用共享的医药卫生信息系统。
以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。
医药卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革、建设服务型政府、促进实现医药卫生事业健康发展的重要手段和技术支撑。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求，当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”。
“打好三个基础”的核心是加快卫生信息标准化建设。
一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。
重点推动以居民健康档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台建设。
近年来，卫生部信息化工作领导小组、卫生部卫生信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家和实际工作同志，开展了健康档案、电子病历及相关技术标准标准的科技攻关和试点应用工作，取得了包括《健康档案基本架构与数据标准》在内的一系列重要成果。
《健康档案基本架构与数据标准》主要包括两部分内容。
电子病历功能规范(2011-1-1起试行)
电子病历功能标准〔试行〕〔征求意见稿〕第一章总则第一条为标准医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历各发展阶段应具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本标准》和《电子病历基本标准》等法律、法规和标准性文件，制定本标准。
第二条本标准适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、共享和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本标准所称的电子病历。
电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的电脑信息系统。
既包括应用于门〔急〕诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电等医技科室的信息系统。
第四条本标准是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条结合电子病历系统现状和发展趋势，将各项功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需，是指电子病历系统必须具备的功能；推荐，是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应重点扩展的功能；可选，是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况，选择实现的功能。
第二章电子病历的基础功能第六条电子病历系统应具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
第七条用户授权功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户进行授权，并提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
卫生部电子病历管理规定
电子病历系统功能规范试行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、电子病历基本规范试行和电子病历基本架构与数据标准试行等法律、法规和规范性文件,制定本规范.第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理.第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统,既包括应用于门急诊、病房的临床信息系统,也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统.第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准,侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能,不涉及实现各项功能的技术和方式.第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级.必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备,但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统,医疗机构根据实际情况选择实现的功能.第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能,保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性.电子病历的管理以建立数据中心为基础,实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心,在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享,并保障数据安全.第七条用户授权功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.创建用户角色和工作组,为各使用者分配独立用户名的功能.2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限,提供取消用户的功能,用户取消后保留该用户在系统中的历史信息.3.创建、修改电子病历访问规则,根据业务规则对用户自动临时授权的功能,满足电子病历灵活访问授权的需要.4.提供记录权限修改操作日志的功能.二推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制的功能,超出设定的时间不再具有相应的权限.2.提供根据法律、法规的规定,对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能.第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证,至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式.2.系统采用用户名/密码认证方式时,要求用户必须修改初始密码,并提供密码强度认证规则验证功能,避免用户使用过于简单的密码.3.设置密码有效期,用户使用超过有效期的密码不能登录系统.4.设置账户锁定阈值时间,用户多次登录错误时,自动锁定该账户,管理员有权限解除账户锁定.5.系统采用用户名/密码认证方式时,管理员有权限重置密码.第九条使用审计功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时,自动生成、保存使用日志,并提供按用户追踪查看其所有操作的功能.2.对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志至少包括操作时间、操作者、操作内容等,并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能.3.提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能.第十条数据存储与管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理,并采用公开的数据存储格式,使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料.2.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时,提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能.3.在存储的电子病历数据项目中保留文本记录.4.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能.5.具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用.6.具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制.二推荐的功能：1.以适当的方式保存完整医疗记录,能够以原有样式再现医疗记录.2.当超出业务规则规定的时限或场景时,禁止再修改医疗记录的功能.3.有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系.第十一条患者隐私保护功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.对电子病历设置保密等级的功能,对操作人员的权限实行分级管理,用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料.授权用户访问电子病历时,自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料.2.当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时,警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料.二推荐的功能：提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能,以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私.第十二条字典数据管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能.2.提供字典数据版本管理功能,字典数据更新、升级时,应当确保原有字典数据的继承与使用.第三章电子病历系统的主要功能第一节电子病历创建功能第十三条为患者创建电子病历,必须赋予患者唯一的标识号码,建立包含患者基本属性信息的主索引记录,确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应.第十四条电子病历主索引创建功能包含以下功能要求：必需的要求：1.为患者含急诊或其他情况下身份不确定的患者创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能,通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息.2.为每位患者电子病历创建唯一的主索引,并记录患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等,并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善.3.为患者分配其他类型标识的功能,如病案号、医疗保险号、身份证号等,并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联.4.提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索,查询患者基本信息的功能.5.对患者基本信息主要项目如姓名、性别、出生日期等进行修改时,提供修改日志记录的功能.第十五条电子病历查重合并功能包含以下功能要求：必需的功能：提供电子病历自动查重功能,能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联,通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息.第二节患者既往诊疗信息管理功能第十六条电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能,使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况.第十七条既往疾病史管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.对患者既往疾病诊断或主诉和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括疾病主诉描述、诊断、诊断医师、诊断日期等.2.对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容.3.对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容.4.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能,门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等,并对患者的疾病诊断按照分类编码录入.5.提供以自由文本方式录入诊断或主诉、手术及操作名称的功能.二推荐的功能：从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息,并将其归入诊断史中进行管理的功能.第十八条药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求：必需的功能：对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能,药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等.第十九条电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等.第三节住院病历管理功能第二十条住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持.第二十一条住院病历创建功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.按照卫生部病历书写基本规范和电子病历基本规范试行的要求,创建住院病历各组成部分病历资料的功能,并自动记录创建时间年、月、日、时、分、创建者、病历组成部分名称.2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能,对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息.二推荐的功能：1.提供根据患者住院期间电子病历记录,自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能.2.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能.第二十二条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能.2.提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能.3.提供自由文本录入功能.4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能.5.提供结构化界面模板,可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求.6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能,默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等.7.提供暂时保存未完成住院病历记录,并授权用户查看、修改、完成该病历记录,提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能.8.提供住院病历记录双签名功能,当由实习医师、试用期医务人员书写病历时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名.9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能.二推荐的功能：1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能.2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能.3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能,包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查.4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能.三可选的功能：1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能.2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能.3.提供常用术语词库辅助录入功能,术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等.4.提供结构化可交互元素模板辅助录入功能,并在病历记录中保留结构化模板形成的结构.5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容,并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能.第二十三条住院病历记录修改功能,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹,应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等.2.对病历记录按照用户修改权限管理的功能,允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录.二推荐的功能：提供病历记录禁止修改及打印的设置功能.第二十四条病历模板管理功能,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供用户自定义病历模板的功能,并对创建模板进行权限管理,能够对用户创建的模板进行授权使用.2.提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能,病历模板使用范围包括：创建者个人、科室、全院.二可选的功能：1.提供创建结构化模板功能,结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素.2.提供模板中定义自动宏替换元素功能,宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容.3.提供结构化模板中,对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能.第二十五条护理记录管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供患者生命体征记录功能,生命体征包括：体温、脉搏、呼吸和血压等.2.提供自定义生命体征项目的功能.3.提供手术护理记录单录入功能.4.提供危重护理记录单录入功能.第四节医嘱管理功能第二十六条医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理,重点是支持住院及门急诊的各类医嘱,保障医嘱实施的正确性,并记录医嘱实施过程的关键时间点.第二十七条医嘱录入的一般功能,适用于所有类型的医嘱含门急诊各类处方和医嘱,包含以下功能要求：一必需的功能：1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入,医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等.2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能,患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等.3.提供医师级别与处方权相匹配的提示功能.4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能,医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱,同时提供使用自由文本录入医嘱的功能.5.提供医嘱补录入功能,因抢救危急患者需要下达口头医嘱,应当在抢救结束后即刻据实补记录入,并给予特殊标识.6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能.7.提供医嘱双签名功能,当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效,并保留书写者与审阅者的双签名.8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能.9.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能,供用户录入医嘱使用.10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能.二推荐的功能：1.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能,以便给患者开具药品外购处方,或开具外院诊疗申请单.2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能.3.提供显示医嘱对应的收费项目价格,显示患者预交金金额信息的功能.三可选的功能：1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能.2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能.3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能,方便在患者术前或出院前停止所有医嘱.第二十八条药物治疗医嘱含门急诊处方录入功能,除满足医嘱录入的一般功能外,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供药物治疗医嘱录入功能,医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容.2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能.3.提供主动提示药品的常用剂量、用法,药品说明书查询功能,并根据药品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药有关规定,当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时,系统提供警示.4.按照处方管理办法有关要求,对门急诊处方进行审核并提示的功能.5.提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能.6.提供自备药的标识功能.7.提供医嘱单、处方打印和输出功能.二推荐的功能：1.提供常用药物列表功能,包括专科常用药物、疾病常用药物列表等,并提示药品价格、库存情况等相关信息.2.提供从患者既往用药医嘱复制、导入,并进行修改后生成新医嘱的功能.3.提供按照临床合理用药有关规定对医嘱、处方进行审核的功能,包括药物合理性检验,药物与医疗保险、新农合等政策的符合性检验等.4.提供按药品通用名、商品名、药品作用等关键词进行分类检索药品的功能.5.提供住院患者出院带药处方打印功能.三可选的功能：1.提供根据患者年龄、体重、肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能.2.提供处方药、非处方药提示的功能.3.提供按照国家基本药物目录、国家处方集对医嘱、处方进行审核和提示的功能.4.提供医疗保险和新农合用药政策查询功能,包括药品目录、特殊疾病用药目录、特殊药物使用规定、用药量规定、自费比例查询等.第二十九条检查检验类医嘱录入和处理功能,除满足医嘱录入的一般功能外,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供检查检验医嘱录入功能,录入内容应当至少包括检查部位或标本类型、检查项目、标本条件等内容.2.提供各类检查检验申请单模板、项目字典等功能,项目字典包括检查项目、取材部位和标本材料等字典.3.提供生成检查检验申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息的功能,并对申请单内容完整性、合理性进行审核、提示.4.提供为指定检查检验医嘱标识紧急程度的功能.5.提供各类检查检验申请单打印功能.二推荐的功能：1.提供结构化检查检验医嘱功能,能够以结构化方式录入检查部位、检查项目等内容.2.提供检查检验申请执行状态查询功能.3.提供为检查检验申请与患者临床诊断相关性审核的功能.4.提供有关检查检验项目的参考知识功能,包括检查条件、注意事项等内容.第三十条医嘱处理与执行功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供医嘱修改、提交、审核、执行、回退、打印医嘱的功能.2.当医师新下达、停止、取消医嘱时,提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能,并通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理.3.当医师取消医嘱时,系统自动按照临床诊疗规范进行审核,并记录医嘱取消时间和操作医师信息.4.提供按照医嘱内容生成临床所需各种执行单的功能,并提供打印患者检查检验标本条形码或将条形码与患者标本进行关联的功能.5.提供医嘱执行过程中,对患者标识、医嘱、执行时间、药品或标本容器进行核对和结果提示功能,并支持条形码等计算机读取手段的应用.6.提供根据医嘱类型、当前执行情况、医师、执行护士等进行查询并列表显示患者医嘱的功能.7.提供医嘱执行结果如过敏试验结果,检验标本采集时间的录入并向医师反馈的功能.8.提供医嘱执行情况的监控功能,支持查询医嘱的执行时间、执行人、核对时间、核对人等信息.9.提供打印、选择性打印、重新打印医嘱单、医嘱执行单的功能.二推荐的功能：1.提供按需组合生成医嘱执行单功能,能够根据临床实际需要,按照医嘱类型、医嘱内容、药品剂型、给药途径等项目组合生成各类医嘱执行单.2.提供床旁医嘱执行的时间、执行人的自动记录功能.三可选的功能：1.提供对医师提前录入的医嘱在执行当日提醒护士处理的功能.2.提供重整医嘱并输出、打印的功能.第三十一条医嘱模板管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供医嘱模板创建、修改、删除,并与字典实时同步的功能.2.提供医嘱模板的分类管理功能,医嘱模板可以设置为公共模板、科室模板和个人模板,并设置相应的管理权限.二可选的功能：1.提供根据既往医嘱内容整合生成新医嘱模板的功能.2.提供构建结构化模板的功能,支持用户定制结构化诊疗项目申请单.第五节检查检验报告管理功能第三十二条检查检验报告管理功能主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展现等提供支持.第三十三条检查检验报告修改功能包含以下功能要求：一必需的功能：允许检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能,并主动提示接收报告用户检查检验报告已被修改的功能.二推荐的功能：提供对报告的修改内容、修改时间、修改人等信息进行记录的功能.第三十四条检查检验报告告知功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户在登录系统时或者在使用系统过程中,系统主动向用户提示患者有新的检查检验报告生成的功能.2.主动向用户提示患者检查检验报告中存在异常结果和危急结果的功能,并进行危急值提示.第三十五条检查检验报告内容展现功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供显示检查检验报告内容的功能,报告内容应当至少包括检查检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者、审核时间等.2.由报告方对检查检验结果进行判读,在显示检查检验报告时,明确提示该报告为初步报告或确认报告的功能.3.显示检查检验报告时,系统应当根据患者性别、年龄、生理周期等因素同时显示检查检验结果正常参考范围.4.提供检查检验报告相关的图像或影像展现功能,对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能.。
电子病历基本规范(试行版)
电子病历基本规范(试行版)电子病历基本规范(试行20xx版)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门(急)诊电子病历，住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证号码、社会保障号或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
《健康档案基本架构与数据标准(试行)》
卫生部关于印发《健康档案基本架构与数据标准（试行）》的通知卫办发〔2009〕46号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）精神，推进居民健康档案标准化和规范化建设工作，我部组织制定了《健康档案基本架构与数据标准（试行）》。
现印发给你们，请参照试行（标准文本在卫生部网站下载），并及时将试行过程中发现的问题和有关建议反馈我部。
联系人：卫生部统计信息中心汤学军、胡建平联系电话：（010）68792477，68792481附件：健康档案基本架构与数据标准（试行）.rar1.健康档案基本架构与数据标准（试行）2.健康档案基本数据集编制规范（试行）3.健康档案公用数据元标准（试行）4.个人信息基本数据集标准（试行）5.出生医学证明基本数据集标准（试行）6.新生儿疾病筛查基本数据集标准（试行）7.儿童健康体检基本数据集标准（试行）8.体弱儿童管理基本数据集标准（试行）9.婚前保健服务基本数据集标准（试行）10.妇女病普查基本数据集标准（试行）11.计划生育技术服务基本数据集标准（试行）12.孕产期保健与高危管理基本数据集标准（试行）13.产前筛查与诊断基本数据集标准（试行）14.出生缺陷监测基本数据集标准（试行）15.预防接种基本数据集标准（试行）16.传染病报告基本数据集标准（试行）17.结核病防治基本数据集标准（试行）18.艾滋病防治基本数据集标准（试行）19.血吸虫病病人管理基本数据集标准（试行）20.慢性丝虫病病人管理基本数据集标准（试行）21.职业病报告基本数据集标准（试行）22.职业性健康监护基本数据集标准（试行）23.伤害监测报告基本数据集标准（试行）24.中毒报告基本数据集标准（试行）25.行为危险因素监测基本数据集标准（试行）26.死亡医学证明基本数据集标准（试行）27.高血压病例管理基本数据集标准（试行）28.糖尿病病例管理基本数据集标准（试行）29.肿瘤病例管理基本数据集标准（试行）30.精神分裂症病例管理基本数据集标准（试行）31.老年人健康管理基本数据集标准（试行）32.门诊诊疗基本数据集标准（试行）33.住院诊疗基本数据集标准（试行）34.住院病案首页基本数据集标准（试行）35.成人健康体检基本数据集标准（试行）二○○九年五月十五日。
门诊电子病历基本内容、架构和模板
一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。
分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。
（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。
（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。
2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。
其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。
（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。
（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。
检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。
电子病历系统功能规范试行.doc
电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当 具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为 核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机 构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电 子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规 范。
第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立.使用、数据保存、 共享和管理.第三条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存 储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而 提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、 病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的 信息系统福四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧 重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实 现各项功能的技术和方式。
第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是 指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统U 前可以暂不具 备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子 病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条 电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与 管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全 性、可黑性和可用性.电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上 传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现 数据资源的共享，并保障数据安全。
第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一） 必需的功能：O 创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
O 为各角色.工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功 能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
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电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和系统架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）系统架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、门（急）诊诊疗记录 (8)3、住院诊疗记录 (9)4、健康体检记录 (10)5、转诊（院）记录 (10)6、法定医学证明及报告 (10)7、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历数据结构 (14)2、电子病历临床文档信息模型 (16)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
《电子病历基本架构与数据标准》是我国卫生领域制定、发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。
主要包括两部分内容，第一部分是“电子病历基本架构”，包括（1）电子病历的基本概念和系统架构，（2）电子病历的基本内容和信息来源；第二部分是“电子病历数据标准”，包括（3）电子病历数据结构，（4）电子病历临床文档信息模型，（5）电子病历临床文档数据组与数据元标准，（6）电子病历临床文档基础模板与数据集标准。
电子病历的各项规范和标准是一个不断研究和补充完善的过程，将随着业务发展和实际需要在今后应用中不断优化、不断发展。
二、电子病历的基本概念和系统架构（一）基本概念电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。
是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
（二）系统架构电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。
健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。
电子病历的系统架构遵循健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。
健康档案系统架构的三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中分别体现为（1）就诊时间、（2）疾病或健康问题、（3）医疗服务活动。
电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。
电子病历系统架构的三维坐标轴上，某一区间连线所圈定的空间域，表示居民个人在特定的就诊时间，因某种疾病或健康问题而接受相应的医疗服务所记录的临床信息数据集。
理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。
三、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。
分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。
（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。
（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。
2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。
其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。
（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。
（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。
检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。
主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告知信息等九项基本内容。
其中包括的子记录分别为：（1）住院病案首页：分为住院病案首页和中医住院病案首页。
（2）住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。
（3）住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录等。
（4）住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。
（5）住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。
一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产记录和自然分娩记录等。
（6）住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。
护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。
（7）出院记录：无子记录。
（8）检查检验记录：与门诊检查检验记录相同。
（9）知情告知信息：与门诊知情告知信息相同。
指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。
5、转诊（院）记录指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。
6、法定医学证明及报告指医疗机构负责签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。
主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。
7、医疗机构信息指负责创建、保存和使用电子病历的医疗机构法人信息。
（二）信息来源电子病历的信息内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（统称为业务活动记录）。
医疗服务活动中与电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有16类、62项，见表1。
实际临床工作中业务活动记录的表现形式为各种业务记录表单，业务活动记录与业务记录表单为一对一、或一对多的关系。
根据临床业务规范和实际应用需要，电子病历中各业务域的信息内容分别由若干相关业务活动记录有机组合、抽取而成，并具有一定的灵活性和可扩展性，以适应医疗服务改革发展的需要。
参见附录一：《电子病历基本内容架构图》。
表1 电子病历相关业务活动记录分类四、电子病历数据标准（一）标准化原则1、目的性原则。
根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体要求，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的互联互通、数据共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。
2、等同性原则。
为实现与国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准，如国际疾病分类代码（ICD）、中医病证分类与代码（TCD）、HL7临床文档架构（CDA）等。
3、本地化原则。
在等同性原则基础上，应对其中不符合中国实际的有关标准内容增加适当的约束或限制条件，使其更好地满足我国电子病历标准应用需求。
4、创新性原则。
根据我国电子病历与区域卫生信息化建设的实际需要，对目前没有现成可用标准的，要及时组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家标准。
根据我国“中西医并重”的卫生工作方针和临床工作实际，制定适应中医、中西医结合需要的标准内容。
5、一致性原则。
电子病历数据标准的制定应严格遵循各项上位标准，如：WS/T 303－2009卫生信息数据元标准化规则、WS/T 305－2009卫生信息数据集元数据规范、WS/T 306－2009卫生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无歧义衔接。
（二）数据标准根据现阶段电子病历标准化目的和标准化原则，目前电子病历的数据标准包括四项内容:（1）电子病历数据结构，（2）电子病历临床文档信息模型，（3）电子病历临床文档数据组与数据元标准，（4）电子病历临床文档基础模版与数据集标准。