中风病急性期诊疗方案

中风病（脑梗死）急性期诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期1．急性期：发病2周以内。

2．恢复期：发病2周至6个月。

3．后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断1．中经络：中风病无意识障碍者。

2．中脏腑：中风病有意识障碍者。

（四）证候诊断1．中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2．中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

1．中脏腑（1）痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。

推荐方药：①羚羊角汤加减。

羚羊角粉1冲、生石决明30先煎、夏枯草30、菊花20、龟板30先煎、生地30、丹皮15、白芍30、天竺黄10、胆南星20等。

②羚角钩藤汤和温胆汤加减。

羚羊角粉1g冲、生地30g、钩藤20g后下、菊花20g、茯苓20g、白芍30g、赤芍20g、竹茹10g、川牛膝30g、川芎10g、丹皮10g、半夏15g、陈皮20g、栀子15g等。

[加减]方中羚羊角为清肝熄风主药，配菊花、夏枯草、蝉衣，使火降风熄，则气血下归；龟板、白芍、石决明育阴潜阳；丹皮、生地凉血清热。

如有抽搐，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕。

痰多者，可加竹沥、天竺黄、胆南星。

如痰多昏睡者可加郁金、菖蒲以增强豁痰透窍之力。

抽搐较甚者，全蝎、蜈蚣、僵蚕以息风解痉；痰涎壅盛，加胆南星、竹沥以清热豁痰；痰多昏睡者，加郁金、菖蒲以增强豁痰开窍之力；有口臭、腹胀、便秘者加大黄、枳实、芒硝以通腑泻热。

（分析）肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰火上蒙清窍，故突然昏仆，不省人事。

即《素问调经论篇》所说：“血之与气，并走于上，则为大厥”。

风火痰热之邪，内闭经络，故见面赤、身热、口噤、气粗、口臭、便闭、苔黄腻，脉弦数等。

中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀猴枣散等。

（2）痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。

推荐方药：涤痰汤加减。

制半夏15g、制南星12g、陈皮15g、枳实12g、茯苓20g、人参10g另煎兑服、石菖蒲20g、竹茹10g、甘草6g、生姜20g等。

方中以半夏、橘红、茯苓、竹茹燥湿化痰；菖蒲、胆南星开窍豁痰；枳实降气以利风痰下行。

可加天麻、钩藤以平肝熄风。

（分析）痰湿偏盛，风挟痰湿，上蒙清窍，内闭经络，故突然昏仆，不省人事，口噤不开，两手握固，肢体强痉等症。

痰湿属阴，故静卧不烦，痰湿阻滞阳气不得温煦，故四肢不温，面白唇暗。

舌苔白腻，脉沉滑而缓均为痰湿内盛之象。

中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。

（3）元气败脱证治法：益气回阳固脱。

推荐方药：急予参附汤加减频频服用，人参30g另煎兑服、附子15g先煎半小时等。

[加减]方中以人参、麦冬、五味子大补气阴，附子回阳救逆。

如汗多不止者，可加黄芪、龙骨、牡蛎、山萸肉以敛汗固脱。

回阳之后，若患者症见面赤足冷，虚烦不安，脉极弱或浮大无限，此为真阴亏损下元虚衰，孤阳无依而上越而致，加熟地、山萸肉滋补肾阴，石斛、麦冬、五味子养阴敛液；肉苁蓉、巴戟天阴阳并补；肉桂、附子温壮肾阳；菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰。

（分析）：阳浮于上，阴竭于下，阴阳有立决之势，正气虚脱，心神颓败，故见突然昏仆，不省人事，目合、口张、鼻鼾、手撒、舌痿、大小便失禁等五脏败绝的危症。

呼吸低微、多汗不止，四肢厥冷，脉细弱而微均是阴精欲绝，阳气暴脱之征。

2．中经络（1）风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。

推荐方药：天麻钩藤饮加减。

天麻20g、钩藤20g后下、生石决明30g先煎、川牛膝30g、黄芩20g、山栀20g、夏枯草30g等。

中成药：天麻钩藤颗粒等。

分析：本证是由于水不涵木，肝阳偏亢，风阳升动所表现的本虚标实证候。

肝阳升动上扰清空，则眩晕耳鸣，头痛且胀。

“阳气者，烦劳则张”，故遇劳、恼怒加重。

肝主疏泄，肝体失柔，肝用失疏，故急躁易怒。

肝火扰动心神，神不守舍，则失眠多梦。

肝阳亢盛，风火上炎，则面红目赤。

肢麻震颤为肝风内动之征。

舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

均为阴虚阳亢之象。

[加减]阴虚较甚，症见舌红少苔，脉弦细数者可加生地、麦冬、玄参、何首乌、生白芍等以滋补肝肾之阴；大便秘结者，可加当归、芦荟丸，如眩晕急剧，泛泛欲吐、手足麻木，甚则震颤、筋惕肉膶，阳动化风之势者加生龙骨，生牡蛎，珍珠目以克肝火息风。

心悸失眠多梦较甚者加伏神、夜交藤。

（2）风痰阻络证治法：息风化痰通络。

推荐方药：①化痰通络方加减。

法半夏15g、生白术20g、天麻20g、紫丹参30g、香附13g、酒大黄6g、胆南星15g等。

②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏15g、天麻20g、茯苓20g、橘红12g、丹参20g、当归20g、桃仁10g、红花10g、川芎10g等。

分析：痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，痰浊上扰，蒙蔽清窍则眩晕、视物旋转、头重如裹，痰浊中阻，胸阳不展，故胸闷作恶，呕吐痰涎;痰湿内盛，脾阳不振，则脘腹痞满，纳少神疲；舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑均为脾虚痰湿征。

[加减]眩晕较甚，呕吐频作者，加代赭石、旋复花、吴茱萸、竹茹、生姜以和胃、降逆、止呕。

脘闷不食，腹胀较甚者，加白蔻仁、砂仁以理气、化湿、健脾。

肢体沉重苔腻者，加藿香、佩兰、石菖蒲等以醒脾化湿。

若痰阻气机，郁而化火症见头目胀痛，心烦口苦，渴不欲饮，苔黄腻，脉弦滑用加味温胆汤。

中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。

（3）痰热腑实证治法：化痰通腑。

推荐方药：①星蒌承气汤加减。

生大黄6g后下、芒硝20g冲服、胆南星20g、瓜蒌30g等。

分析：方中瓜蒌、胆南星清热化痰，生大黄、芒硝荡涤肠胃，通腑泄热。

热象明显者，加山栀、黄芩。

腑气通后，应以清热化痰、活血通络。

痰盛者可加竹沥、天竺黄、川贝母；兼见头痛头晕，目眩耳鸣者，可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳；若口干舌燥，苔燥或少苔，年老体弱便秘伤津者，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。

②大承气汤加减。

大黄6g后下、芒硝20g冲服、枳实12g、厚朴20g等。

中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。

（4）阴虚风动证治法：滋阴息风。

推荐方药：①育阴通络汤加减。

生地黄、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。

②镇肝熄风汤加减。

生龙骨30g先煎、生牡蛎30g先煎、代赭石20g先煎、龟板20g先煎、白芍30g、玄参30g、天冬20g、川牛膝30、川楝子20、茵陈30、麦芽30、川芎10等。

[加减]方中白芍、玄参、天冬滋阴柔肝熄风；龙骨、牡蛎、龟板镇肝潜阳，重用牛膝引血下行；加天麻、钩藤、菊花以增强平肝熄风之力。

痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。

心中烦热者，加栀子、黄芩以清热除烦，头痛较重者，加羚羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳。

失眠多梦者，加珍珠母、龙齿、夜交藤、茯神以镇静安神。

头痛、头胀甚者，可加石决明、夏枯草等以平息风阳；兼有腰膝酸软，舌红脉细数者加熟地、何首乌、女贞子、枸杞子以滋阴补肾；若见面红目赤，口苦烦燥，属肝火旺者，加龙胆草、夏枯草以清肝化痰。

面肌、四肢抽搐较重者加菖蒲、远志以化痰开窍。

(分析)：肾阴素亏，肝阳上亢，故平时头晕头痛，耳鸣目眩。

肾阴不足，心肾不交，则少寐多梦。

风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口眼歪斜，舌强语謇，半身不遂。

脉弦主肝风。

弦细而数，舌质红系肝肾阴虚而生内热。

若苔腻，脉滑是兼有痰湿。

中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。

（5）气虚血瘀证治法：益气活血。

推荐方药：补阳还五汤加减。

生黄芪30g、全当归20g、桃仁10g、红花10g、赤芍20g、川芎10g、地龙20g等。

[加减]方中中用黄芪补气，桃仁、红花、当归、赤芍、地龙养血活血化瘀。

加全蝎、乌鞘蛇、川牛膝、桑枝、地鳖虫、川断等以增强通经活络之力。

如小便失禁者，可加桑螵蛸、山萸肉、益智仁、五味子等补肾收涩之品。

上肢偏废者，加桑枝、桂枝以通络；下仁、防己等淡肢软弱无力者加川断、牛膝、桑寄生以补肾壮筋。

如患侧手足肿甚者，可加茯苓、泽泻、薏苡痰利湿。

言语不利者，可加菖蒲、远志以祛痰利窍。

兼有口眼歪斜者，加白附子、全蝎、僵蚕等以祛风通络；兼有肢体麻木者，加陈皮、半夏、茯苓、胆南星以理气燥湿而祛风痰。

大便秘结者，加火麻仁、郁李仁、肉苁蓉等润肠通便。

（分析）年老体衰，元气亏虚，或久病久卧伤气，导致气血不能鼓动血脉，血行阻滞，脉络不畅而成气虚血瘀之证。

瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌涡斜；血行不畅，经脉失养，故见偏身麻瘀血内木；停，气虚血不上荣故见面色晄白；心血瘀阻，心脉失养，故见心悸；气虚不摄，则自汗，短气乏力。

舌质暗淡，脉细缓或细涩为气虚血瘀之象。

中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。

3．常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。