中风病急性期诊疗方案

中风病（脑梗死）急性期诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

（3）症状和体征持续数小时以上

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期

1．急性期：发病2周以内。

2．恢复期：发病2周至6个月。

3．后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断

1．中经络：中风病无意识障碍者。

2．中脏腑：中风病有意识障碍者。

（四）证候诊断

1．中脏腑

（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔

黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2．中经络

（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

1．中脏腑

（1）痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。

推荐方药：

①羚羊角汤加减。羚羊角粉1冲、生石决明30先煎、夏枯草30、菊花20、龟板30先煎、生地30、丹皮15、白芍30、天竺黄10、胆南星20等。

②羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉1g冲、生地30g、钩藤20g后下、菊花20g、茯苓20g、白芍30g、赤芍20g、竹茹10g、川牛膝30g、川芎10g、丹皮10g、半夏15g、陈皮20g、栀子15g等。

[加减]方中羚羊角为清肝熄风主药，配菊花、夏枯草、蝉衣，使火降风熄，则气血下归；龟板、白芍、石决明育阴潜阳；丹皮、生地凉血清热。如有抽搐，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕。痰多者，可加竹沥、天竺黄、胆南星。如痰多昏睡者可加郁金、菖蒲以增强豁痰透窍之力。

抽搐较甚者，全蝎、蜈蚣、僵蚕以息风解痉；痰涎壅盛，加胆南星、竹沥以清热豁痰；痰多昏睡者，加郁金、菖蒲以增强豁痰开窍之力；有口臭、腹胀、便秘者加大黄、枳实、芒硝以通腑泻热。

（分析）肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰火上蒙清窍，故突然昏仆，不省人事。即《素问调经论篇》所说：“血之与气，并走于上，则为大厥”。风火痰热之邪，内闭经络，故见面赤、身热、口噤、气粗、口臭、便闭、苔黄腻，脉弦数等。

中成药：

灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀猴枣散等。

（2）痰蒙清窍证

治法：燥湿化痰，醒神开窍。

推荐方药：涤痰汤加减。制半夏15g、制南星12g、陈皮15g、枳实12g、茯苓20g、人参10g另煎兑服、石菖蒲20g、竹茹10g、甘草6g、生姜20g等。

方中以半夏、橘红、茯苓、竹茹燥湿化痰；菖蒲、胆南星开窍豁痰；枳实降气以利风痰下行。可加天麻、钩藤以平肝熄风。

（分析）痰湿偏盛，风挟痰湿，上蒙清窍，内闭经络，故突然昏仆，不省人事，口噤不开，两手握固，肢体强痉等症。痰湿属阴，故静卧不烦，痰湿阻滞阳气不得温煦，故四肢不温，面白唇暗。舌苔白腻，脉沉滑而缓均为痰湿内盛之象。

中成药：

灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。

（3）元气败脱证

治法：益气回阳固脱。

推荐方药：急予参附汤加减频频服用，人参30g另煎兑服、附子15g先煎半小时等。

[加减]方中以人参、麦冬、五味子大补气阴，附子回阳救逆。如汗多不止者，可加黄芪、龙骨、牡蛎、山萸肉以敛汗固脱。

回阳之后，若患者症见面赤足冷，虚烦不安，脉极弱或浮大无限，此为真阴亏损下元虚衰，孤阳无依而上越而致，加熟地、山萸肉滋补肾阴，石斛、麦冬、五味子养阴敛液；肉苁蓉、巴戟天阴阳并补；肉桂、附子温壮肾阳；菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰。

（分析）：阳浮于上，阴竭于下，阴阳有立决之势，正气虚脱，心神颓败，故见突然昏仆，不省人事，目合、口张、鼻鼾、手撒、舌痿、大小便失禁等五脏败绝的危症。呼吸低微、多汗不止，四肢厥冷，脉细弱而微均是阴精欲绝，阳气暴脱之征。

2．中经络

（1）风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳息风。

推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻20g、钩藤20g后下、生石决明30g先煎、川牛膝30g、黄芩20g、山栀20g、夏枯草30g等。

中成药：天麻钩藤颗粒等。

分析：本证是由于水不涵木，肝阳偏亢，风阳升动所表现的本虚标实证候。肝阳升动上扰清