肝硬化并发上消化道出血的发病机制和用药

肝硬化并发上消化道出血的发病机制和用药

肝硬化（cirrhosis of liver）是一种以肝组织弥散性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，发病急、病情凶险，病死率较高，主要临床表现为大量呕血或黑便，出血量较大，可导致患者出现失血性休克或肝功能衰竭，严重者可引起患者死亡。[1]

肝硬化合并上消化道出血最常见的病因为：食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病以及消化性溃疡出血，并且食管胃底静脉曲张破裂占大部分。

一、发病机制：

(1)肝硬化由于出现肝功能受损，凝血因子合成明显减少，同时脾功能亢进，对血小板的吞噬作用增加，血小板数量减少，此为肝硬化容易发生上消化道出血的基础；

(2)肝硬化患者易发生门静脉高压，食管胃底静脉血液回流受阻而发生静脉曲张，曲张的静脉内压力达到一定程度或饮酒、暴饮暴食、服用非甾体类抗炎药等诱凶作用下发生破裂而出血；

(3)门静脉高压导致胃肠道循环发生瘀血，胃黏膜不能得到正常的血液供应而发生缺血缺氧，同时肝功能下降，对体内毒性物质的排出功能下降，潴留在胃肠道黏膜下，导致消化性溃疡、门脉高压性胃病的发生损坏胃黏膜或微血管而出血。[1]

二、使用药物：

1、止血药物：

（1）血管加压素：

包括血管加压素、垂体后叶素、特利加压素等，目前临床应用最多的是垂体后叶素。[2] （2）生长抑素：

因能选择性直接作用于血管平滑肌，明显减少内脏血流量从而减少门脉高压患者肝脏的血流量，降低门静脉压力和曲张的食管静脉压力，适用于食管静脉曲张破裂者。生长抑素联合垂体后叶素治疗肝硬化上消化道大出血具有较好疗效。

（3）奥曲肽：

奥曲肽联合垂体后叶素可在最短时间内使该类患者的出血现象得到有效控制，并能够有效防止在停药后出血现象再次出现，疗效显著，不良反应少而轻微，值得临床推广应用。[3] 2、质子泵抑制剂：

质子泵抑制剂对胃酸有强烈持续的抑制作用，起到保护胃壁免于酸侵蚀，促进血小板在出血部位聚集、凝集，并使胃蛋白酶处于失活状态，减少血凝块的溶解，配合降门静脉压治疗而有利于止血。且有抗HP(幽门螺杆菌)作用，减少胃酸和HP对于食管静脉丛的刺激，利于血管的愈合和粘膜的再生。[2]常用以下两种：

（1）奥美拉唑；

（2）泮托拉唑。

3、抗菌药物：

活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。抗菌素可通过减少再出血及感染提高生存率。因此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌素，可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素。[4]

3、使用保肝药物，保护肝脏；

大出血时有效循环血量骤降，肝供血量减少，导致肝功能进一步损害，使用保肝药物，改善肝内循环，保护肝细胞。如：联苯双酯、门冬氨酸钾镁、促肝细胞生长素、甘草酸二胺、硫普罗宁等。

4、维持水电解质平衡：

肝硬化合并上消化道出血后出现严重感染、电解质紊乱，早期使用抗生素、纠正电解质紊乱可有效提高治愈率、降低病死率。

三、预防再出血：

可采取以下措施：

(1)饮食管理：在出血停止后24～48h，给予少量流食，宜选用米汤、豆浆、藕粉

等碱性食物中和胃酸，收敛黏膜。

(2)预防食管、胃底静脉曲张破裂再出血可长期服用普萘洛尔。普萘洛尔为非特异性受体阻滞剂，能减低心排血量及内脏血流量，同时减低门静脉小分支的血流量从而降低门静脉压。对曲张静脉中等或较大、未发生过出血，且出血风险不高者可进行食管胃底静脉曲张出血的初级预防。[5]

四、总结

肝硬化并发上消化道出血的治疗强调以综合治疗为主。静脉给予质子泵抵制剂后胃液PH 迅速上升，对肝源性溃疡所致上消化道出血尤为适用；生长抑素因能选择性直接作用于血管平滑肌，明显减少内脏血流量从而减少门脉高压患者肝脏的血流量，降低门静脉压力和曲张的食管静脉压力，适用于食管静脉曲张破裂者；奥曲肽奥曲肽主要是通过拈抗胰高血糖素等血管扩张物质，改善肝硬化静脉高压时的高动力循环状态而起作用，治疗肝硬化合并上消化道出血较为有效。临床上如出现呕血及黑便次数增多，血红蛋白、血压持续下降，心率增快等，考虑可能为继续出血及再出血。对于止血无效的患者临床会再采用外科手术进行止血。

参考文献：

[1] 刘畅.肝硬化合并上消化道出血病因分析. Clinical Rational Drug Use，2012，5 (7) :108．

[2] 唐中权.肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血的药物治疗.实用肝脏病杂志, 2012,l5(4):

369-370.

[3] 袁学进.奥曲肽治疗肝硬化上消化道出血的临床疗效观察.中国社区医师·医学专业, 2012, 14(11):53.

[4] 中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识.中华肝脏病杂志,2008,16(8): 564-570.

[5] 陈杰,贾继东.美国肝病学会2007年食管胃底静脉曲张及出血的防治指南要点.胃肠病学和肝病学杂志,2007 ,l 6( 6):505-506.