2017最新特种设备作业人员考试申请表
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特种设备作业人员考核申请表(样表)
特种设备作业人员考核申请表（样表）注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
3、所提供的相关资料应使用A4纸。
4、学历要求：特种设备相关管理：A4、A5、A8要求高中以上学历，A3要求大专以上学历；锅炉作业：G1要求初中以上学历；G2、G3、G4、G5要求高中以上学历。
其它作业项目匀要求初中以上学历5、下载地址：咨询电话：57702596、所开发票为“河北增值税普通发票”申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户行及账号。
安全教育和培训证明***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。
经考核，成绩合格。
（单位印章）****年**月**日实习证明***同志于****年**月**日至****年**月**日在我单位实习。
该同志的实习职位是*******。
实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。
同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。
基本具备了*******实际操作水平。
特此证明。
（实习单位印章）****年**月**日附表1《特种设备作业人员作业种类与项目目录》（此附表不需打印）（此附表不需打印）（不需打印）注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。
2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考核申请表
3、可参照以下表样填写。
从事作业种类
作业项目（代码）
安全教育
培训日期
总 学 时(按考试大纲要求)
安全教育和培训内容
授课内容
授课日期（时间）
授课人
声明：本单位愿对申请人上述安全教育和培训证明的真实性负责。
培训单位（盖章）
年月 日
1、实习情况证明，按照《压力容器安全管理人员和操作人员考核大纲》附件E填写。
2、安全教育和培训证明按照《压力容器安全管理人员和操作人员考核大纲》附件D填写。
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□安全教育和培训证明（2份）
□实习证明（2份）
□体检报告（2份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
特种设备作业人员
实习和身体健康情况证明
申请人姓名
性别
公民身份证号
从事作业种类
作业项目（代码）
作业项目
实习日期
实习期(按考试大纲要求)
具体实习情况
实习科目
实习项目和具体日期
指导老师
身体健康情况：申请人没有妨碍从事所申请考核作业项目操作的疾病和生理缺陷。
声明：本单位愿对申请人上述实习情况和身体健康情况的真实性负责。
实习单位（盖章）
年月日
特种设备作业人员
安全教育和培训证明
申请人姓名
性 别
公民身份证号
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
(照片)
通信地址
学历
邮政编码
ห้องสมุดไป่ตู้身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业
从事作业种类
作业项目（代码）
安全教育
培训日期
总 学 时(按考试大纲要求)
安全教育和培训内容
授课内容
授课日期（时间）
授课人
声明：本单位愿对申请人上述安全教育和培训证明的真实性负责。
培训单位（盖章）
年月 日
1、实习情况证明，按照《压力容器安全管理人员和操作人员考核大纲》附件E填写。
2、安全教育和培训证明按照《压力容器安全管理人员和操作人员考核大纲》附件D填写。
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□安全教育和培训证明（2份）
□实习证明（2份）
□体检报告（2份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
特种设备作业人员
实习和身体健康情况证明
申请人姓名
性别
公民身份证号
从事作业种类
作业项目（代码）
作业项目
实习日期
实习期(按考试大纲要求)
具体实习情况
实习科目
实习项目和具体日期
指导老师
身体健康情况：申请人没有妨碍从事所申请考核作业项目操作的疾病和生理缺陷。
声明：本单位愿对申请人上述实习情况和身体健康情况的真实性负责。
实习单位（盖章）
年月日
特种设备作业人员
安全教育和培训证明
申请人姓名
性 别
公民身份证号
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
(照片)
通信地址
学历
邮政编码
ห้องสมุดไป่ตู้身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业
特种设备作业人员考核申请表
附件A
姓名
性别
（照片）
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关资料
□身份证明(复印件，2份)
□照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)
□学历证明(毕业证复印件，2份)
□安全教育和培训证明(1份)
实际操作技能培训
以上证明属实，本单位愿对实习证明的真实性负责。
申请人（签字）用人单位（盖章）
年月日年月日
□实习证明(1份)
□体检报告(1份)
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
特种设备作业人员考核申请表
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
安全教育和培训证明
申请人姓名
性别
身份证号
作业项目（代码）
安全教育培训时间
自至
总学时(按考试大纲要求)
安全教育和培训内容
授课内容
授课日期（时间）
授课人
基础知识
专业知识
安全知识
法规知识
其他
以上证明属实，本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责。
申请人（签字）用人单位（盖章）
年月日年月日
实习证明
申请人姓名
性别
身试大纲要求)
实习内容
实习内容
实习日期（时间）
指导老师
姓名
性别
（照片）
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关资料
□身份证明(复印件，2份)
□照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)
□学历证明(毕业证复印件，2份)
□安全教育和培训证明(1份)
实际操作技能培训
以上证明属实，本单位愿对实习证明的真实性负责。
申请人（签字）用人单位（盖章）
年月日年月日
□实习证明(1份)
□体检报告(1份)
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
特种设备作业人员考核申请表
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
安全教育和培训证明
申请人姓名
性别
身份证号
作业项目（代码）
安全教育培训时间
自至
总学时(按考试大纲要求)
安全教育和培训内容
授课内容
授课日期（时间）
授课人
基础知识
专业知识
安全知识
法规知识
其他
以上证明属实，本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责。
申请人（签字）用人单位（盖章）
年月日年月日
实习证明
申请人姓名
性别
身试大纲要求)
实习内容
实习内容
实习日期（时间）
指导老师
特种设备作业人员考试申请表(叉车)
□毕业证书(复印件)或者学历证明(1份)
□医疗机构体检证明
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：×××日期：××××年×月×日
单位联系人
用人单位分管人事副总姓名
单位地址
用人单位营业执照地址
联系电话
单位联系人电话
是否委托考试机构办理取证手续：□ 是 □ 否
工作简历
本人从事起重机械作业已×年
培训情况
不用填写。
用人单位
意见(注)
同意参加培训。（记得要盖公章）
（单位公章）
年 月 日
相关材料
□身份证(复印件,1份)
□1寸正面免冠彩照片(5张)
特种设备作业人员考试申请表
(叉车样表)
申请人姓名
×××
性别
×
出生日期
××年×月×日
照片
通信地址
用人单位办公通信地址
文化程度
××(与学历证明一致)
邮政编码
用人单位邮政编码
身份证号
与身份证一致
联系电话
本人联系电话
申请考核
作业种类
厂内机动车辆作业
申请考核
作业项目叉车ຫໍສະໝຸດ 类别、级别用人单位
需与用人单位营业执照一致
□医疗机构体检证明
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：×××日期：××××年×月×日
单位联系人
用人单位分管人事副总姓名
单位地址
用人单位营业执照地址
联系电话
单位联系人电话
是否委托考试机构办理取证手续：□ 是 □ 否
工作简历
本人从事起重机械作业已×年
培训情况
不用填写。
用人单位
意见(注)
同意参加培训。（记得要盖公章）
（单位公章）
年 月 日
相关材料
□身份证(复印件,1份)
□1寸正面免冠彩照片(5张)
特种设备作业人员考试申请表
(叉车样表)
申请人姓名
×××
性别
×
出生日期
××年×月×日
照片
通信地址
用人单位办公通信地址
文化程度
××(与学历证明一致)
邮政编码
用人单位邮政编码
身份证号
与身份证一致
联系电话
本人联系电话
申请考核
作业种类
厂内机动车辆作业
申请考核
作业项目叉车ຫໍສະໝຸດ 类别、级别用人单位
需与用人单位营业执照一致
特种设备作业人员考试申请表
特种设备作业人员考试申请表
注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章；3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。
编号：不填
特种设备作业人员考试申请表
(样表)
注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章；3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。
附件2：特种设备作业人员复审表
特种设备作业人员复审申请表
注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章； 3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。
特种设备作业人员考核申请表填写样本
单位联系人
李XX
联系电话
0875-XXXXXXX、139XXXXXXXX
是否委托考试机构申请办理领证手续：口是□否
工作
简历
XXXX年X月在XXXXXXX从事XX工作；
XXXX年X月至今在XXXXXXX从事XX工作。
安全教育培训和实习情况
XXXX年X月X日，在XXXXXXX进行安全教育培训；（必填）
XXXX年X月至XXXX年X月，在XXXXXXXXXXX进行两年以上特种设备相关管理。（报锅炉司炉的填写）
特种设备作业人员考核申请表
姓名
张XX
性别
男
（照片）
通信地址
保山市XX区（县）XX乡XX村XX
学历
本科
邮政编码
XXXXXX
身份证号
533001XXXXXXXXXXXX
联系电话
139XX×X×XX×
申请考核
作业种类
锅炉作业/特种设备相关管理
申请考核作业项目（代号）
（一、二、三）级锅炉司锅/锅炉压力容器压力管道安全管理G1、G2、G3/A3
XXXX年X月至XXXX年X月，在XXXXXXX从事两年以上的XX特种设备管理工作。（报安全管理的填写）
口特种设备作业人员考核申请表（2份）
□身份证明（复印件，2份）
□件，2份并携带原件查验）
口安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
相关资料
□体检报告（1份）
口其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人员（签字）：XXXXXXX年XX月XX日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
李XX
联系电话
0875-XXXXXXX、139XXXXXXXX
是否委托考试机构申请办理领证手续：口是□否
工作
简历
XXXX年X月在XXXXXXX从事XX工作；
XXXX年X月至今在XXXXXXX从事XX工作。
安全教育培训和实习情况
XXXX年X月X日，在XXXXXXX进行安全教育培训；（必填）
XXXX年X月至XXXX年X月，在XXXXXXXXXXX进行两年以上特种设备相关管理。（报锅炉司炉的填写）
特种设备作业人员考核申请表
姓名
张XX
性别
男
（照片）
通信地址
保山市XX区（县）XX乡XX村XX
学历
本科
邮政编码
XXXXXX
身份证号
533001XXXXXXXXXXXX
联系电话
139XX×X×XX×
申请考核
作业种类
锅炉作业/特种设备相关管理
申请考核作业项目（代号）
（一、二、三）级锅炉司锅/锅炉压力容器压力管道安全管理G1、G2、G3/A3
XXXX年X月至XXXX年X月，在XXXXXXX从事两年以上的XX特种设备管理工作。（报安全管理的填写）
口特种设备作业人员考核申请表（2份）
□身份证明（复印件，2份）
□件，2份并携带原件查验）
口安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
相关资料
□体检报告（1份）
口其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人员（签字）：XXXXXXX年XX月XX日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种作业人员申请表
我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□《特种设备作业人员证》（原件）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片1张。
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他
声明：本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字：年月日
申请人签字：年月日
一、基本信息（到期复审填写）
申请人姓名
性别
照片粘贴，并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目和等级
证书编号
发证日期
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业（或因 原因，中断作业 月）；该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件，1份（原件交验）
□专业技能证书复印件（需要时；原件交验）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□《特种设备作业人员证》（原件）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片1张。
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他
声明：本人身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签字：年月日
申请人签字：年月日
一、基本信息（到期复审填写）
申请人姓名
性别
照片粘贴，并盖单位公章
通信地址
邮政编码
文化程度
毕业院校及所学专业
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目和等级
证书编号
发证日期
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请复审作业项目的需要；该同志所申请复审项目未中断作业（或因 原因，中断作业 月）；该同志无违规、违法记录，未发生事故。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
我单位对上述意见的真实性负责。
（盖公章）
年月日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件，1份（原件交验）
□专业技能证书复印件（需要时；原件交验）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
特种设备作业人员考试申请表(N2、Q4)
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机（Q4）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
场（厂）内专用机动车辆作业
申请考核作业项目（代号）
叉车司机（N2）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机（Q4）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
场（厂）内专用机动车辆作业
申请考核作业项目（代号）
叉车司机（N2）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
特种设备作业人员考核申请表 -模板
单位公章：
相关材料
□特种设备作业人员考核申请表（2份）
□身份证明(身份证原件，复印件2份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)
□学历证明（毕业证原件，复印件2份)
□安全教育和培训证明2份（有时间及相关培训内容，满80课时以上考核合格）
□实习证明2份（
姓名
性别
(照片)
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
****年*月至今，一直在*******公司工作
安全教育培训情况
**年**月至今，在****岗位实习，在此期间参加了本单位组织的特种设备安全监察条例学习和特种设备安全操作知识培训，总学时达到100学时以上，已具备从事******的相关行业知识和技能，达到参加******的考核水平。
□本年度体检报告2份（县级以上医院含眼科、内、外科等内容的身体健康证明）
□上述相关材料每页需加盖单位公章，原件确认后退回
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或实习单位提供。
受理人签字：受理日期：
相关材料
□特种设备作业人员考核申请表（2份）
□身份证明(身份证原件，复印件2份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)
□学历证明（毕业证原件，复印件2份)
□安全教育和培训证明2份（有时间及相关培训内容，满80课时以上考核合格）
□实习证明2份（
姓名
性别
(照片)
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
****年*月至今，一直在*******公司工作
安全教育培训情况
**年**月至今，在****岗位实习，在此期间参加了本单位组织的特种设备安全监察条例学习和特种设备安全操作知识培训，总学时达到100学时以上，已具备从事******的相关行业知识和技能，达到参加******的考核水平。
□本年度体检报告2份（县级以上医院含眼科、内、外科等内容的身体健康证明）
□上述相关材料每页需加盖单位公章，原件确认后退回
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或实习单位提供。
受理人签字：受理日期：
特种设备作业人员考试申请表
育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
附件3：
特种设备作业人员安全培训证明
注：１．特种设备作业人员指：见国质检《特种设备作业人员管理办法》附件1 2．此证明正联本人保存，副联培训单位保存。
作业人员提出复审时，须向发证部门提供此证明。
3．此证明作为申请人已接受安全培训，不作提供它项证明用途。
4．培训单位不得向特种设备作业人员提供虚假证明。
特种设备作业人员考核申请表
作业种类
拟申请考核作业项目
安全教育
注：1、安全教育和培训证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供，并对证明内容的真实性负责。
2、安全教育和培训证明内容至少应包括：基础知识、专业知识和安全知识。
特种设备作业人员实习证明
姓名
身份证号
拟申请考核
作业种类
拟申请考核
作业项目
实习
情况
（公章）
年月日
注：实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供，并对证明内容的真实性负责。
□实习证明（1份）
□体检报告（体检内容必查项目：视力、色辨、听力、五官四肢）（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员安全教育培训证明
姓名
身份证号
拟申请考核
特种设备作业人员考核申请表
申请人姓名
性别
照片
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训
和
实习情况
相关材料
□身份证复印件（1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片3张）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□安全教育和培训证明（1份）
拟申请考核作业项目
安全教育
注：1、安全教育和培训证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供，并对证明内容的真实性负责。
2、安全教育和培训证明内容至少应包括：基础知识、专业知识和安全知识。
特种设备作业人员实习证明
姓名
身份证号
拟申请考核
作业种类
拟申请考核
作业项目
实习
情况
（公章）
年月日
注：实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供，并对证明内容的真实性负责。
□实习证明（1份）
□体检报告（体检内容必查项目：视力、色辨、听力、五官四肢）（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员安全教育培训证明
姓名
身份证号
拟申请考核
特种设备作业人员考核申请表
申请人姓名
性别
照片
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训
和
实习情况
相关材料
□身份证复印件（1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片3张）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□安全教育和培训证明（1份）
特种设备作业人员考试申请表
□维修
焊工
□结构焊
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
组织机构代码
单位法人代表
是否委托考试机构办理取证手续：■是□否
工作简历
年月开始从事所申报作业项目
培训情况
年月参加相应的培训，共天
用人单位意见（注）
申请人身体状况■能□不能适应所申请考核作业项目的需要。■同意□不同意，考试申请（公章）
年月日
相关材料
■身份证（复印件，1份）■1寸正面免冠照片（3张）
□门座起重机（港口门座）司机□门座起重机（固定式）司机
□轻小型起重设备（电动、气动葫芦）司机□机械式停车设备司机
□简易升降机司机□旋臂式起重机司机□铁路起重机司机
□其它：司机
□司索□指挥□机械安装维修□电气安装□电气维修
厂（场）内机动车辆
□电瓶叉车司机□内燃机叉车司机□装载机司机□挖掘机司机□电瓶车司机□翻斗车司机□其它：司机
■毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）□其他
声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，
有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
贴照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核作业种式起重机（除架桥机）司机□桥式起重机（架桥机）司机
□门式起重机（通用门式、电动葫芦门式）司机□轮胎起重机司机
□门式起重机（装卸桥）司机□汽车起重机司机□履带起重机司机
□随车起重机司机□塔式起重机司机□桅杆起重机司机
焊工
□结构焊
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
组织机构代码
单位法人代表
是否委托考试机构办理取证手续：■是□否
工作简历
年月开始从事所申报作业项目
培训情况
年月参加相应的培训，共天
用人单位意见（注）
申请人身体状况■能□不能适应所申请考核作业项目的需要。■同意□不同意，考试申请（公章）
年月日
相关材料
■身份证（复印件，1份）■1寸正面免冠照片（3张）
□门座起重机（港口门座）司机□门座起重机（固定式）司机
□轻小型起重设备（电动、气动葫芦）司机□机械式停车设备司机
□简易升降机司机□旋臂式起重机司机□铁路起重机司机
□其它：司机
□司索□指挥□机械安装维修□电气安装□电气维修
厂（场）内机动车辆
□电瓶叉车司机□内燃机叉车司机□装载机司机□挖掘机司机□电瓶车司机□翻斗车司机□其它：司机
■毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）□其他
声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，
有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
贴照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核作业种式起重机（除架桥机）司机□桥式起重机（架桥机）司机
□门式起重机（通用门式、电动葫芦门式）司机□轮胎起重机司机
□门式起重机（装卸桥）司机□汽车起重机司机□履带起重机司机
□随车起重机司机□塔式起重机司机□桅杆起重机司机
特种设备作业人员考试申请表
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
照片
身份证号码
文化程度
联系电话
申Hale Waihona Puke 考核作业种类申请考核作业
项目（代号）
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
从年月至年月在(单位)从事工作。
安全教育培训和实习证明、健康证明
同志是申请该考核作业种类的特种设备作业实习人员，于年月至年月，参加了我单位培训部门组织的安全教育和培训，并于年月至年月在我单位从事该项特种设备作业实习工作，已基本掌握了该作业项目的安全、理论和操作、管理知识，并且该申请人身体状况适应该申请作业项目需要。
2、报考叉车司机和起重机司机请填写附表，并提供指导司机（持证两年以上）的操作证复印件。
3、私人安装的电梯需要报考安全管理员时，没有公章可以凭电梯安装告知书复印件。
附表1
（叉车或起重机）司机培训实习见证表
实习指导司机
初次领证日期
证件号码
联系电话
培训实习指导时间：年月日至年月日
培训实习指导意见：同志经我天（培训）实习指导，已基本掌
特此证明！
工作单位（盖章）：
年月日
相关材料
身份证原件及复印件2份
照片3张（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片）
学历证明2份（毕业证书复印件或学校证明）
本申请表2份
注：锅炉水处理还需提交由医院出具的本年度的体检报告1份
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：1、报考安全管理员要求高中或以上文化程度，年满20周岁；其余项目要求初中或以上文化程度，年满18周岁。
握驾驶技能（和应知应会），愿向考试机构推荐考证。
指导司机签名：年月日
姓名
性别
照片
身份证号码
文化程度
联系电话
申Hale Waihona Puke 考核作业种类申请考核作业
项目（代号）
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
从年月至年月在(单位)从事工作。
安全教育培训和实习证明、健康证明
同志是申请该考核作业种类的特种设备作业实习人员，于年月至年月，参加了我单位培训部门组织的安全教育和培训，并于年月至年月在我单位从事该项特种设备作业实习工作，已基本掌握了该作业项目的安全、理论和操作、管理知识，并且该申请人身体状况适应该申请作业项目需要。
2、报考叉车司机和起重机司机请填写附表，并提供指导司机（持证两年以上）的操作证复印件。
3、私人安装的电梯需要报考安全管理员时，没有公章可以凭电梯安装告知书复印件。
附表1
（叉车或起重机）司机培训实习见证表
实习指导司机
初次领证日期
证件号码
联系电话
培训实习指导时间：年月日至年月日
培训实习指导意见：同志经我天（培训）实习指导，已基本掌
特此证明！
工作单位（盖章）：
年月日
相关材料
身份证原件及复印件2份
照片3张（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片）
学历证明2份（毕业证书复印件或学校证明）
本申请表2份
注：锅炉水处理还需提交由医院出具的本年度的体检报告1份
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：1、报考安全管理员要求高中或以上文化程度，年满20周岁；其余项目要求初中或以上文化程度，年满18周岁。
握驾驶技能（和应知应会），愿向考试机构推荐考证。
指导司机签名：年月日
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用人单位
意见(注)
经体检该申请人身体健康，能够适应所申请考试作业项目的需要；并经过安全教育培训；有3个月以上申请项目的实习经历。
同意申请。
（公章）
年 月 日
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□大1寸正面免冠照片（2张）
□毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
大一寸白底彩色照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
电梯
申请考核
作业项目
类别、级别：电气维修
用人单位
单位联系人
所在部门所学专业单位 Nhomakorabea址联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
年月在本公司参加安全教育和培训并考试合格。
意见(注)
经体检该申请人身体健康，能够适应所申请考试作业项目的需要；并经过安全教育培训；有3个月以上申请项目的实习经历。
同意申请。
（公章）
年 月 日
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□大1寸正面免冠照片（2张）
□毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
大一寸白底彩色照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
电梯
申请考核
作业项目
类别、级别：电气维修
用人单位
单位联系人
所在部门所学专业单位 Nhomakorabea址联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
年月在本公司参加安全教育和培训并考试合格。