对门诊慢性病管理情况分析及几点建议

对门诊慢性病管理情况分析及几点建议

【摘要】慢性病问题是医疗保险工作所需面对的重点问题之一。越来越成为影响人类健康和疾病负担的重要因素,为降低基金的支出风险，使有限的基金解决基本的医疗需求。最大限度地保障参保人的合法权益，产生良好的社会效益，随着门诊慢性病逐渐被纳入医疗保险的范围，因此，有必要对慢性病进行健康管理进行分析。以兵团四师为研究对象，了解医疗保险门诊慢性病的管理现状，发现存在的问题并提出建议。

【关键词】医疗保障门诊慢性病管理

Abstract:Chronic problem of medical insurance work is needed for one of the key issues. increasingly impact human health and disease burden of the important factors to reduce the risk fund, limited funds to solve the basic needs. the maximum guarantee insured property the legitimate rights and interests of a good social benefits for outpatient, with chronic diseases has been integrated into medical insurance, therefore, necessary for chronic diseases in health management analysis. in these four for the study, a bout medical insurance for the management of chronic diseases, find problems and recommendations.

Key words:medical insurance Outpatient chronic manage

慢性病是指起病隐匿，病因复杂，疾病持续时间长，且难以治愈的一类疾病的总称。主要包括心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫系统疾病（白血病、红斑狼疮等）和精神病等。我师自2001年6月实施医疗保险后，就开展了门诊慢性病工作。门诊慢性病的鉴定、治疗、结算坚持“自愿申报、统一范围、统一程序、统一办法、统一标准、病有所医、限额核报、超支自负和低水平、广覆盖的原则”。但是随着医疗保险制度改革的不断深入，原有的报销形式和支付水平已经很难再满足门诊慢性病的医疗需求，实行门诊慢性病费用的统筹已刻不容缓。

一、目前我师门诊慢性病的种类、鉴定、支付形式标准及结算管理办法

医保启动之初我师列入门诊慢性病病种的有13种，在运行中发现，由于肝硬化、慢性肾病、慢性肾功能不全、慢性风湿病四类病，一般需住院治疗，从2003年起就不再列入门诊慢性病病种中，目前列入的病种有9种，均按照自愿申报、统一范围、统一程序、统一办法、统一标准的原则进行鉴定。

（一）鉴定政策及方式

我师2009年对慢性病鉴定和报销政策进行了调整，改原来的每两年进行一次门诊慢性病鉴定为一年两次，上半年进行病历鉴定，下半年实行现场鉴定的政策。依据低水平、广覆盖的原则，确定门诊慢性病病种统筹基金的支付限额，将单病种的支付限额每年控制在600元以内，两种或两种以上病种的支付限额在单病种的基础上有所增加，但每年最高不得超过800元。

（二）病种种类及支付标准

各类门诊慢性病种的具体支付标准为：高血压病二期：550元，结核病：400元，糖尿病：550元，心血管疾病：500元，脑血管疾病后遗症：500元，恶性肿瘤手术或非手术治疗后康复期对症治疗药物（不包括自费药物）：600元，系统性红斑狼疮：500元，慢性类风湿性关节炎：400元，精神病：200元。虽然目前确定的待遇标准较低，尚不能满足门诊慢性病患者的医疗需求，但仅2009年一年全师门诊慢性病人员6985人，拨付门诊慢性病医疗费用就达到395万元。

（三）结算管理办法

为保证门诊大病患者医疗费用按政策规定用好用足，将原来执行的门诊慢性病总额预付，限额报销的办法，既社保中心根据各病种支付限额，按人数、病种、金额将款项一次性拨付给各定点医院，患者将一年内产生的费用到本人所在定点医院报销的办法，于2009年修改为将门诊慢性病患者所应享受的待遇直接注入门诊慢性病患者的个人账户，杜绝了以往报销手续繁琐、慢病待遇不能真正得到落实情况的发生。

二、门诊慢性病病种分布情况

我师医疗保险采取的是统账结合的模式，门诊慢性病的对象为参保单位符合条件的在职职工和退休人员；异地安置的退休（职）人员、灵活就业和外来务工人员未开展此项工作。

门诊慢性病的人员分布情况：师直机关、事业单位634人；师直企业597人；农牧团场5754人。

门诊慢性病的病种分布情况（包括同一人多病种）：高血压2730人；结核病60人；糖尿病2698人；心血管疾病971人；脑血管疾病后遗症607人；恶性肿瘤手术或非手术治疗后康复期762人；系统性红斑狼疮48人；慢性类风湿性关节炎586人；精神病175人。在这些病种中高血压、糖尿病患者达到5428人，占慢病总人数的%，其次是心血管疾病占%、恶性肿瘤占%、脑血管疾病占%。

门诊慢性病的地域分布情况：农牧团场的牧区高血压病人的患病率高达60%；农区高血压、糖尿病的患病率高达65%；城市周边肿瘤、心脑血管发病率较高。

根据我师2001-2009年的数据，慢性病患病人数呈快速增长之势。慢性病患病人数近几年间每年都以20%的速度增长，其中，高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑血管病等主要慢性病的发病率增长速度更快。

三、慢性病的发病率成因

慢性病人数快速增长的影响因素：通过对我师慢性病病种、地域分布的数据分析，慢性病的病种、分布地域受多种因素影响，其中最大的因素有不良生活方式：吸烟、不良饮食习惯、缺乏体育锻炼、酗酒等；环境污染：心脑血管疾病、恶性肿瘤；城镇化：生活方式的变化；工业化：污染、生活节奏加快；老龄化：老年人慢性病患病率高达%，比中青年高3-4倍；

在现实中的主要反映为：牧区由于其饮食方式的影响，长期喝奶茶，腌制肉品，高盐饮食，导致高血压的患病率高于农区和城镇；而农区和城镇由于高脂肪、高热量饮食方式导致糖尿病、心脑血管疾病高发；随着经济建设的不断深入，工业化程度的不断增