椎管内麻醉
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低
（2）表现
• CNS
轻度毒性反应时，嗜睡、眩晕、多语、寒战、 惊恐不安、定向障碍
继续发展，意识丧失、面肌和四肌震颤 一旦发生抽畜或惊厥，因呼吸困难缺氧导致
呼吸和循环衰竭
• 心血管系统
主要是对心肌、传导系统和周围血管平滑肌 的抑制，使心肌收缩力减弱，心输出量减少， 血压下降
当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房 室传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏骤停
王国林、欧阳葆怡、孙晓雄、郭曲练
概述
• 总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内 阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿 刺与置管相关并发症三类
（一）椎管内血肿
• 它是一种罕见但后果严重的并发症。临床表 现为在12小时内出现严重背痛，短时间后出 现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完 全性截瘫。如感觉阻滞平面恢复正常后又重 新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警惕椎
管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床 症状、体征及影像学检查
1、血肿的形成因素
• 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 • 椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”
出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或
溶栓治疗之后，尤其后者最为危险
2、危险因素
• 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或 出凝血功能异常
腰椎棘突定位
Lx?
两侧髂嵴最高点连线与腰椎棘突的关系
椎体棘突 第3、4腰椎棘突间
第4腰椎棘突 第4、5腰椎棘突间
第5腰椎棘突
男性 2.3% 55.3% 36.5% 5.3%
女性 2.3% 21.6% 53.2% 24.6%
所谓的L4/5椎棘间隙，可能是L3/4间隙 在L2/3椎棘间隙穿刺，可能是L1/2穿刺
（3）防治：预防
• 一次用量不应超过限量，注药前回吸无 血液
• 给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药 物
• 毒性反应发生后，停止用药并吸入氧气 • 药液内加入适量肾上腺素
（3）防治：治疗
• 轻度毒性反应者可静注地西泮0.1mg／kg， 如出现抽畜或惊厥，静注硫喷妥钠1-2mg ／kg
• 惊厥反复发作者静注琥珀胆碱1mg／kg • 低血压可用麻黄碱，心率缓慢静注阿托
• 毒性反应
应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者，应 考虑高敏反应
过敏反应:是指使用很少量局麻药后,出现咽喉水 肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿,甚至 危及病人生命
（1）毒性反应原因
• 一次用量超过病人的耐量 • 误注入血管内 • 注药部位血供丰富吸收快 • 病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降
椎管内麻醉的并发症
温州医科大学附属二院麻醉科 胡明品
我们来医院的时候可是好好的 人残废了，完全是你们的责任
我们的手术很成功 这和我们没有关系
为什么受伤的总是我 *
*
* 医 院 麻 醉 科
麻醉操作—体位
临床操作技术
消毒 局麻
铺巾 穿刺
阻
置
力
入
试
腰
验
麻
针
穿
接
破
上
硬
腰
脊
麻
膜
腰
开
注
始
射
注
• 临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低 血压、意识丧失及呼吸停止
• 处理原则是维持病人循环及呼吸功能 • 强调注入全量局麻药前先注入试验剂量
四、椎管内麻醉期间心跳骤停
➢椎管内麻醉期间发生心跳骤停并非罕见 ➢一旦发生心跳骤停，可能产生难以预料的
后果！
➢我们应高度重视，不可掉以轻心！ ➢从循环系统方面讨论椎管内麻醉期间心搏
• 神经根性病变是指神经支配区域的功能障碍，感 觉障碍发生率高于运动障碍
• 马尾综合症指Ｌ２－Ｓ５神经功能受损，会阴部 感觉消失，膀胱失张，下肢感觉运动减退
• 脊神经损伤
• 重要原因是局麻药物毒性。所有局麻药都有潜在的神经毒 性，特别是浓度过高或使用时间过长时
• ５％利多卡因蛛网膜下腔注射时，ＴＮＳ和马尾综合症发 生率较高，依次为地卡因和布比卡因
停的关键 ,但并非百分之百有效 4. 改变体位、松开止血带或手术操作 可引起回心血容
量减少 头低位，快速输液 5. 阿托品（0.4~0.6mg）、麻黄碱（25～50mg）、 去氧肾上腺素 必要时应用肾上腺素（0.2~0.3mg）
椎管内阻滞并发症防治专家共识
吴新民、王俊科（执笔）、庄心良、叶铁虎、 杭燕南 、 曲仁海、徐建国、薛张纲、熊利泽、
骤停的原因、机制及防治措施
(一)、 硬膜外麻醉心跳骤停的原因
分析国内45文献（1994～2005年）共207例硬膜外麻醉发生心 跳骤停的原因，结果显示：
( 1) 207例中97例为胆道手术，比例（46.8％）最高 ( 2) 心跳骤停最常见的原因是迷走神经反射亢进
28% 7.2％ 2.9％ 38％
胆心反射 牵拉腹膜 其他内脏牵拉 合计
• 有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不 明确。一般认为，血小板低于80×109/L椎管内血肿 风险明显增大
3、预 防
• 产科患者凝血异常和血小板减少症较常见， 其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同 样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿 的风险较大
4、诊断及治疗
• ⑴新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动 缺失、大小便失禁
• 头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟 内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解 或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转 动头颈部时疼痛加剧
1、临床表现
• 头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两 者兼有，极少累及颞部
• 可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕 吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、 视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困 难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）
• “迷走神经过敏症”的病人接受腰麻时发生心 搏骤停的危险性增加
• “迷走神经过敏症”： 发病率为7％，常见于年轻人。情绪激动或应
激可诱发，表现为：苍白，虚弱，出汗，恶心， 神志消失，心动过缓，血压、CO和血管阻力降低， 房室传导阻滞、完全性房室分离。
3. 血压下降，冠脉供血不足
(四)、防治措施
１．严格掌握椎管内麻醉的适应证
• 在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩 介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿 破硬脊膜的发生率低
3、预 防
• 在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛网膜 下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿 破后头痛的发生率
椎管内麻醉
交感神经阻滞
血管扩张，回心血容量降低
起搏牵张感受器 右心房和腔静脉的低压感受器
左心室的机械刺激感受器
迷走神经反射 心动过缓 心跳骤停
容易发生迷走神经反射亢进的危险因素： 基础心率<60次/min ASA Ⅰ级 使用β－受体阻滞剂 感觉平面>T6 年龄<50岁 PR间期延长
• 迷走神经张力过高是导致椎管内麻醉心动过缓/ 心搏骤停的重要诱因
完
药
毕
Fra Baidu bibliotek
硬
膜
接
外
注
置
射
管
器
退
针
大功告成
固定
椎管内麻醉并发症
一、局麻药毒性
– 局麻药的毒性，脊神经根损伤，麻醉平面过高和 全脊麻，拔管困难和导管折断，硬膜外血肿、感 染和截瘫，发生率顺序递减。
– 局麻药毒性和血液中局麻药浓度过高直接相关。 麻醉药量过大，误入血管是局麻药中毒的主要原 因，硬膜外出血不一定发生药物中毒。
脊髓圆锥终点与椎体的关系
圆锥对应的脊柱节段
L1椎体下1/3 L1/L2椎间盘 L2椎体上1/3 L2椎体中1/3 L2椎体下1/3 L2/L3椎间盘 L3椎体上1/3
频数 275 218 67 56 17 12 2
百分数（%） 23．32 18．49 5．68 4．75 1．44 1．02 0．17
• 截石位和膝关节弯曲位，腰神经丛受牵拉，易发生此类并 发症
• 高浓度葡萄糖有神经纤维脱髓鞘作用，肾上腺素浓度高于 １：２０万可能导致脊髓缺血
• 氯普鲁卡因ＰＨ值仅为３.3，禁用于腰麻或腰硬联合麻醉
三、全脊麻
• 行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛 网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局 麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞， 称为全脊麻
• ⑵尽可能快速地进行影像学检查，最好为MRI ，同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以 决定是否需要行急诊椎板切除减压术
4、诊断及治疗
• ⑶椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅 速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害， 脊髓压迫超过8小时则预后不佳
（二）出 血
• 在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊 膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或导管溢出。对于凝血功 能正常的患者，此情况极少导致严重后果（如硬膜外血肿）， 但对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝 治疗的患者，则是硬膜外血肿的危险因素
(二)、椎管内麻醉心跳骤停的特点： 硬膜外麻醉心跳骤停的特点：
１．国内硬膜外麻醉心跳骤停的主要原因为 迷走神经反射亢进和血压剧降所致，发生骤停前 大部分病人出现心率、血压进行性下降。
２．胆道手术在硬膜外麻醉下心跳骤停的发生 率最高。
３. 未纠正的休克患者（应禁用）一旦发生心 跳骤停，复苏效果最差。
休克患者禁用
胆道手术宜首选全身麻醉，后者可明显降低胆心反射和 心跳骤停的发生率。
林水雄等报道:(福建医药，2003，25:12)
胆心反射(%) 心跳骤停(%)
全麻组（715例） 10
0
硬膜外（800例） 42.5
0.62
如在硬膜外麻醉下进行必须采取积极措施预防胆心反射。
2. 严格按照常规进行操作 3. 维持足够的前负荷是减少椎管内麻醉中发生心跳骤
国外学者总结腰麻心跳骤停的特点：
1、发生率较高； 2、发生突然（有时可能防不胜防）； 3、病人一般情况较好（ASA评分I级）； 4、年轻人居多； 5、手术较小。
(三)、椎管内麻醉引起心跳骤停的机制
1. 通气不足？ Keenan 等 报道，麻醉相关心跳骤停的
病人2/3与通气不足有关。 椎管内麻醉 镇静剂 通气不足 心跳骤停？ 是原因之一，但不是主要原因！ 2 . 迷走神经反射亢进
• 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或 置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管 的置入及拔除
• 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗
3、预 防
• (1)穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 • (2)对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽
量避免椎管内阻滞
3、预 防
• 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、凝血 酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、 纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血状态做出评估， 仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体 化的麻醉选择
58例 15例 6例 79例
（3）麻醉诱导中或术中血压剧降是引起心跳骤 停的主要原因之一 共有56例（27％）于麻醉诱导中或术中
血压、心率剧降，导致心跳骤停，其中26例为 休克未纠正的病人行硬膜外麻醉，3例为全麻。 （4）其他原因: 呼吸抑制、体位改变、术毕追加 局麻药镇痛未注意观察。 （5）罕见原因：硬膜外置管引起迷走反射。
2、危险因素
• 患者因素：最重要的是年龄，其中年轻人发 病率高。既往有意外穿破硬脊膜病史，有研 究表明低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿 破后头痛的风险最大
• 操作因素：细针发病率低、锥形针尖较切割 型针尖发病率低
3、预 防
• 采用脊－硬联合阻滞技术时建议选用25G～ 27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针
品
二、部分神经损伤
(血肿\感染\缺血\化学性损伤)
腰麻穿刺部位与脊髓损伤
正常圆锥终点 在哪里？
脊髓圆锥终点与椎体的关系(n=1069)
圆锥对应的脊柱节段
T12椎体中1/3 T12椎体下1/3 T12/L1椎间盘 L1椎体上1/3 L1椎体中1/3
频数 21 29 145 151 186
百分数（%） 1．78 2．46 12．30 12．81 15．78
L2/3腰穿与脊髓损伤
• 定位以为是L4/5，实际是L3/4。 • 拟穿刺点是L2/3，实际穿刺点是L1/2。 • L1/2蛛网膜下腔穿刺，位于脊髓圆锥之上
的机会超过10%。 • …..。 • 脊髓损伤的机会？
脊神经损伤
• 表现形式多种，椎管内麻醉后暂性神经功能障碍 （ＴＮＳ）是麻醉消失后短期内出现的神经症状， 如臀部、大腿部的疼痛和感觉迟钝
处 理：
• 是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权 衡利弊，根据患者具体情况作出决定
• 如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血， 难以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议 改换间隙重新穿刺
• 麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状 和体征
（三）硬脊膜穿破后头痛
1、临床表现
• 症状延迟出现，最早1日、最晚7日，一般为 12～48小时。70%患者在7日后症状缓解，90% 在6个月内症状完全缓解或恢复正常
（2）表现
• CNS
轻度毒性反应时，嗜睡、眩晕、多语、寒战、 惊恐不安、定向障碍
继续发展，意识丧失、面肌和四肌震颤 一旦发生抽畜或惊厥，因呼吸困难缺氧导致
呼吸和循环衰竭
• 心血管系统
主要是对心肌、传导系统和周围血管平滑肌 的抑制，使心肌收缩力减弱，心输出量减少， 血压下降
当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房 室传导阻滞，心率缓慢，甚至心搏骤停
王国林、欧阳葆怡、孙晓雄、郭曲练
概述
• 总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内 阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿 刺与置管相关并发症三类
（一）椎管内血肿
• 它是一种罕见但后果严重的并发症。临床表 现为在12小时内出现严重背痛，短时间后出 现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完 全性截瘫。如感觉阻滞平面恢复正常后又重 新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警惕椎
管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床 症状、体征及影像学检查
1、血肿的形成因素
• 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 • 椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”
出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或
溶栓治疗之后，尤其后者最为危险
2、危险因素
• 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或 出凝血功能异常
腰椎棘突定位
Lx?
两侧髂嵴最高点连线与腰椎棘突的关系
椎体棘突 第3、4腰椎棘突间
第4腰椎棘突 第4、5腰椎棘突间
第5腰椎棘突
男性 2.3% 55.3% 36.5% 5.3%
女性 2.3% 21.6% 53.2% 24.6%
所谓的L4/5椎棘间隙，可能是L3/4间隙 在L2/3椎棘间隙穿刺，可能是L1/2穿刺
（3）防治：预防
• 一次用量不应超过限量，注药前回吸无 血液
• 给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药 物
• 毒性反应发生后，停止用药并吸入氧气 • 药液内加入适量肾上腺素
（3）防治：治疗
• 轻度毒性反应者可静注地西泮0.1mg／kg， 如出现抽畜或惊厥，静注硫喷妥钠1-2mg ／kg
• 惊厥反复发作者静注琥珀胆碱1mg／kg • 低血压可用麻黄碱，心率缓慢静注阿托
• 毒性反应
应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者，应 考虑高敏反应
过敏反应:是指使用很少量局麻药后,出现咽喉水 肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿,甚至 危及病人生命
（1）毒性反应原因
• 一次用量超过病人的耐量 • 误注入血管内 • 注药部位血供丰富吸收快 • 病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降
椎管内麻醉的并发症
温州医科大学附属二院麻醉科 胡明品
我们来医院的时候可是好好的 人残废了，完全是你们的责任
我们的手术很成功 这和我们没有关系
为什么受伤的总是我 *
*
* 医 院 麻 醉 科
麻醉操作—体位
临床操作技术
消毒 局麻
铺巾 穿刺
阻
置
力
入
试
腰
验
麻
针
穿
接
破
上
硬
腰
脊
麻
膜
腰
开
注
始
射
注
• 临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低 血压、意识丧失及呼吸停止
• 处理原则是维持病人循环及呼吸功能 • 强调注入全量局麻药前先注入试验剂量
四、椎管内麻醉期间心跳骤停
➢椎管内麻醉期间发生心跳骤停并非罕见 ➢一旦发生心跳骤停，可能产生难以预料的
后果！
➢我们应高度重视，不可掉以轻心！ ➢从循环系统方面讨论椎管内麻醉期间心搏
• 神经根性病变是指神经支配区域的功能障碍，感 觉障碍发生率高于运动障碍
• 马尾综合症指Ｌ２－Ｓ５神经功能受损，会阴部 感觉消失，膀胱失张，下肢感觉运动减退
• 脊神经损伤
• 重要原因是局麻药物毒性。所有局麻药都有潜在的神经毒 性，特别是浓度过高或使用时间过长时
• ５％利多卡因蛛网膜下腔注射时，ＴＮＳ和马尾综合症发 生率较高，依次为地卡因和布比卡因
停的关键 ,但并非百分之百有效 4. 改变体位、松开止血带或手术操作 可引起回心血容
量减少 头低位，快速输液 5. 阿托品（0.4~0.6mg）、麻黄碱（25～50mg）、 去氧肾上腺素 必要时应用肾上腺素（0.2~0.3mg）
椎管内阻滞并发症防治专家共识
吴新民、王俊科（执笔）、庄心良、叶铁虎、 杭燕南 、 曲仁海、徐建国、薛张纲、熊利泽、
骤停的原因、机制及防治措施
(一)、 硬膜外麻醉心跳骤停的原因
分析国内45文献（1994～2005年）共207例硬膜外麻醉发生心 跳骤停的原因，结果显示：
( 1) 207例中97例为胆道手术，比例（46.8％）最高 ( 2) 心跳骤停最常见的原因是迷走神经反射亢进
28% 7.2％ 2.9％ 38％
胆心反射 牵拉腹膜 其他内脏牵拉 合计
• 有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不 明确。一般认为，血小板低于80×109/L椎管内血肿 风险明显增大
3、预 防
• 产科患者凝血异常和血小板减少症较常见， 其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同 样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿 的风险较大
4、诊断及治疗
• ⑴新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动 缺失、大小便失禁
• 头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟 内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解 或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转 动头颈部时疼痛加剧
1、临床表现
• 头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两 者兼有，极少累及颞部
• 可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕 吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、 视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困 难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）
• “迷走神经过敏症”的病人接受腰麻时发生心 搏骤停的危险性增加
• “迷走神经过敏症”： 发病率为7％，常见于年轻人。情绪激动或应
激可诱发，表现为：苍白，虚弱，出汗，恶心， 神志消失，心动过缓，血压、CO和血管阻力降低， 房室传导阻滞、完全性房室分离。
3. 血压下降，冠脉供血不足
(四)、防治措施
１．严格掌握椎管内麻醉的适应证
• 在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩 介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿 破硬脊膜的发生率低
3、预 防
• 在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛网膜 下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿 破后头痛的发生率
椎管内麻醉
交感神经阻滞
血管扩张，回心血容量降低
起搏牵张感受器 右心房和腔静脉的低压感受器
左心室的机械刺激感受器
迷走神经反射 心动过缓 心跳骤停
容易发生迷走神经反射亢进的危险因素： 基础心率<60次/min ASA Ⅰ级 使用β－受体阻滞剂 感觉平面>T6 年龄<50岁 PR间期延长
• 迷走神经张力过高是导致椎管内麻醉心动过缓/ 心搏骤停的重要诱因
完
药
毕
Fra Baidu bibliotek
硬
膜
接
外
注
置
射
管
器
退
针
大功告成
固定
椎管内麻醉并发症
一、局麻药毒性
– 局麻药的毒性，脊神经根损伤，麻醉平面过高和 全脊麻，拔管困难和导管折断，硬膜外血肿、感 染和截瘫，发生率顺序递减。
– 局麻药毒性和血液中局麻药浓度过高直接相关。 麻醉药量过大，误入血管是局麻药中毒的主要原 因，硬膜外出血不一定发生药物中毒。
脊髓圆锥终点与椎体的关系
圆锥对应的脊柱节段
L1椎体下1/3 L1/L2椎间盘 L2椎体上1/3 L2椎体中1/3 L2椎体下1/3 L2/L3椎间盘 L3椎体上1/3
频数 275 218 67 56 17 12 2
百分数（%） 23．32 18．49 5．68 4．75 1．44 1．02 0．17
• 截石位和膝关节弯曲位，腰神经丛受牵拉，易发生此类并 发症
• 高浓度葡萄糖有神经纤维脱髓鞘作用，肾上腺素浓度高于 １：２０万可能导致脊髓缺血
• 氯普鲁卡因ＰＨ值仅为３.3，禁用于腰麻或腰硬联合麻醉
三、全脊麻
• 行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛 网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局 麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞， 称为全脊麻
• ⑵尽可能快速地进行影像学检查，最好为MRI ，同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以 决定是否需要行急诊椎板切除减压术
4、诊断及治疗
• ⑶椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅 速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害， 脊髓压迫超过8小时则预后不佳
（二）出 血
• 在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊 膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或导管溢出。对于凝血功 能正常的患者，此情况极少导致严重后果（如硬膜外血肿）， 但对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝 治疗的患者，则是硬膜外血肿的危险因素
(二)、椎管内麻醉心跳骤停的特点： 硬膜外麻醉心跳骤停的特点：
１．国内硬膜外麻醉心跳骤停的主要原因为 迷走神经反射亢进和血压剧降所致，发生骤停前 大部分病人出现心率、血压进行性下降。
２．胆道手术在硬膜外麻醉下心跳骤停的发生 率最高。
３. 未纠正的休克患者（应禁用）一旦发生心 跳骤停，复苏效果最差。
休克患者禁用
胆道手术宜首选全身麻醉，后者可明显降低胆心反射和 心跳骤停的发生率。
林水雄等报道:(福建医药，2003，25:12)
胆心反射(%) 心跳骤停(%)
全麻组（715例） 10
0
硬膜外（800例） 42.5
0.62
如在硬膜外麻醉下进行必须采取积极措施预防胆心反射。
2. 严格按照常规进行操作 3. 维持足够的前负荷是减少椎管内麻醉中发生心跳骤
国外学者总结腰麻心跳骤停的特点：
1、发生率较高； 2、发生突然（有时可能防不胜防）； 3、病人一般情况较好（ASA评分I级）； 4、年轻人居多； 5、手术较小。
(三)、椎管内麻醉引起心跳骤停的机制
1. 通气不足？ Keenan 等 报道，麻醉相关心跳骤停的
病人2/3与通气不足有关。 椎管内麻醉 镇静剂 通气不足 心跳骤停？ 是原因之一，但不是主要原因！ 2 . 迷走神经反射亢进
• 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或 置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管 的置入及拔除
• 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗
3、预 防
• (1)穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 • (2)对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽
量避免椎管内阻滞
3、预 防
• 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、凝血 酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、 纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血状态做出评估， 仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体 化的麻醉选择
58例 15例 6例 79例
（3）麻醉诱导中或术中血压剧降是引起心跳骤 停的主要原因之一 共有56例（27％）于麻醉诱导中或术中
血压、心率剧降，导致心跳骤停，其中26例为 休克未纠正的病人行硬膜外麻醉，3例为全麻。 （4）其他原因: 呼吸抑制、体位改变、术毕追加 局麻药镇痛未注意观察。 （5）罕见原因：硬膜外置管引起迷走反射。
2、危险因素
• 患者因素：最重要的是年龄，其中年轻人发 病率高。既往有意外穿破硬脊膜病史，有研 究表明低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿 破后头痛的风险最大
• 操作因素：细针发病率低、锥形针尖较切割 型针尖发病率低
3、预 防
• 采用脊－硬联合阻滞技术时建议选用25G～ 27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针
品
二、部分神经损伤
(血肿\感染\缺血\化学性损伤)
腰麻穿刺部位与脊髓损伤
正常圆锥终点 在哪里？
脊髓圆锥终点与椎体的关系(n=1069)
圆锥对应的脊柱节段
T12椎体中1/3 T12椎体下1/3 T12/L1椎间盘 L1椎体上1/3 L1椎体中1/3
频数 21 29 145 151 186
百分数（%） 1．78 2．46 12．30 12．81 15．78
L2/3腰穿与脊髓损伤
• 定位以为是L4/5，实际是L3/4。 • 拟穿刺点是L2/3，实际穿刺点是L1/2。 • L1/2蛛网膜下腔穿刺，位于脊髓圆锥之上
的机会超过10%。 • …..。 • 脊髓损伤的机会？
脊神经损伤
• 表现形式多种，椎管内麻醉后暂性神经功能障碍 （ＴＮＳ）是麻醉消失后短期内出现的神经症状， 如臀部、大腿部的疼痛和感觉迟钝
处 理：
• 是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权 衡利弊，根据患者具体情况作出决定
• 如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血， 难以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议 改换间隙重新穿刺
• 麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状 和体征
（三）硬脊膜穿破后头痛
1、临床表现
• 症状延迟出现，最早1日、最晚7日，一般为 12～48小时。70%患者在7日后症状缓解，90% 在6个月内症状完全缓解或恢复正常