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抽搐原因待查

入院记录

主诉：发热 4 小时，抽搐 1 次。

现病史：患儿于入院前半天出现流涕，偶咳，无痰、无喘， 4 小时出现发热，体温最高达

38 ℃，无寒战，发热 2 小时口服“退热药”约 5 分钟伴抽搐 1 次，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，无大小便失禁，持续约 3 分钟自行缓解，抽后出现哭闹，无 Todd 麻痹。无呕吐及腹泻，无皮疹及关节肿胀。未经治疗急来院。患儿发病来精神可，进食可，大小便

正常。

个人史：母孕期健康情况：健康。孕龄：足月。

分娩时情况：剖腹产。出生时情况：无窒息。

发育史：出生时体重： 3 Kg ，抬头： 3 月，翻身： 5 月，独坐： 6 月，

行走： 12 月，说话： 18 月，出牙： 8 月。

喂养史：人奶√牛奶混合其他乳品代乳品

8-9次/日，断奶：2岁，辅食：五月增加米粉、蛋黄

目前饮食主食：米、面食。副食：水果蔬菜。

既往史：平时健康情况：健康，否认食物药物过敏史及传染病接触史。

曾否患过：麻疹（-）水痘（-）腮腺炎（-）百日咳（-）肝炎（-）

其他：（ -）

预防接种：卡介苗 1 次婴儿瘫 3 次麻疹 1 次百白破 3 次肝炎 3 次

其他：（ -）

家族史：父健康情况：健康。

母健康情况：健康。母孕次数： G2P2 。

其他人健康情况：健康。

家族遗传病史：否认有家族遗传病史。

以上病情属实，监护人或其代理人已阅，签字为证：

体格检查

T ： 37.5 ℃P： 120 次 / 分R： 26 次 /分体重：12.5 kg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，睡眠中，呼吸平稳。

皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。

淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。

头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。

眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。

瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，眼球运动自如。

耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。

鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。

口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。

咽充血，扁桃体无肿大。

颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。

胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（-）。

肺：视诊：双肺呼吸动度一致。

触诊：语颤均匀。

叩诊：清音。

听诊：双肺呼吸音粗。

心：视诊：心前区无隆起。

触诊：无震颤。

叩诊：心界不大。

听诊 :心音有力，律齐，心率120 次 /分，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肠鸣音存在。

肝：未触及。

脾：未触及。

骨骼系统：脊柱：无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。

四肢：指端无发绀，双下肢无水肿，未见杵状指（趾），关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，活动不受限。

肛门外生殖器：女性外阴，无畸形，无溃疡及疤痕。

神经系统：生理反射：腹壁反射一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，睡眠中，呼吸平稳。

皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。

淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。

头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。

眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。

瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，眼球运动自如。

耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。

鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。

口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。

咽充血，扁桃体无肿大。

颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。

胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（-）。

肺：视诊：双肺呼吸动度一致。

触诊：语颤均匀。

叩诊：清音。

听诊：双肺呼吸音粗。

心：视诊：心前区无隆起。

触诊：无震颤。

叩诊：心界不大。

听诊 :心音有力，律齐，心率120 次 /分，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肠鸣音存在。

肝：未触及。

脾：未触及。

骨骼系统：脊柱：无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。

四肢：指端无发绀，双下肢无水肿，未见杵状指（趾）

及畸形，运动功能正常，活动不受限。

肛门外生殖器：女性外阴，无畸形，无溃疡及疤痕。

神经系统：生理反射：腹壁反射神经系统：生理反射：腹壁反射

膝腱反射左 (++)右(++)跟腱反射左(++) ，关节无红肿、压痛

左 (+)右(+)

右 (++)膝腱反射

(++)跟腱反射(++)

病理反射：克氏征(-) 巴氏征病理反射：巴氏征左 (+) 右 (+) 布氏征左(-) 右 (-)

克氏征(-)布氏征(-)

辅助检查

时间项目结果检查医院检查编号

2010-9-8头颅CT颅脑CT平扫未见明显异常。

本院

初步诊断 : 1.抽搐原因待查：

(1) 颅内感染？

(2) 热性惊厥？

2. 上呼吸道感染

首程

一、病例特点：

1 ．流行病学情况:患儿近期未到过外地，否认传染病接触史。

2. 现病史摘要：患儿于入院前半天出现流涕，偶咳，无痰、无喘， 4 小时出现发热，体温最高达 38℃，无寒战，发热 2 小时口服“退热药”约 5 分钟伴抽搐1 次，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，无大小便失禁，持续约 3 分钟自行缓解，抽后出现哭闹，

无Todd 麻痹。无呕吐及腹泻，无皮疹及关节肿胀。未经治疗急来院。患儿发病来精神可，

进食可，大小便正常。

3 ．查体： T37.5 ℃ P 120 次 /分 R 26 次 /分睡眠中，呼吸均匀，未见皮疹及出血点，瞳

孔对光反射迟钝，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂

音，腹软，不胀，肠鸣音存在，双侧巴氏征阳性。

4 ．化验及辅助检查：查头CT （ 2010-9-8 ）示：颅脑CT 平扫未见明显异常。

二、拟诊讨论：

1.抽搐原因待查：

1 ）颅内感染：患儿系

2 岁 8 月幼儿，主因发热 4 小时伴抽搐 1 次入院，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，持续约

3 分钟自行缓解，查体双侧巴氏征阳性,不除外此诊断，待腰穿结果以助诊。

2 ）热性惊厥：患儿系 2 岁 8 月幼儿，主因发热 4 小时伴抽搐 1 次入院，表现为呼之不应，双眼紧闭，口吐沫，四肢松软，持续约

3 分钟自行缓解，抽后精神可，不除外此诊断。

3 ）颅内占位及出血：患儿虽有抽搐，但查体无定位脑征，头CT 示：未见明显异常，不支持此诊断。

4）瑞氏综合症：患儿虽有发热伴抽搐，但无呕吐等消化道症状，抽后精神好，此诊断可

能性不大，待肝功能以除外之。

5）细菌性痢疾：患儿虽有发热伴抽搐，但无腹泻，无呕吐及脓血便，不支持此诊断。

2 ，上呼吸道感染：患儿流涕，偶咳，发热，体温 38 ℃，查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，支持此诊断。

三、初步诊断 :1.抽搐原因待查：

(1)颅内感染？

(2)热性惊厥？

2.上呼吸道感染

四、诊疗计划：