新版医疗机构病历管理规定. ppt
病历书写规范与管理规定PPT课件
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
新版医疗机构病历管理规定
• 新旧版本变化较大
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就
诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应
当立即归还。不得泄露患者隐私。
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第六条 患者隐私（2）
• 条文缺陷
– 条文内容表示不当 – 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历
– 建立病历是一项强制义务（应当） – 没有提到门诊病历手册
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第八条 病历书写依据
• 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《 中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规 范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试 行）》要求书写病历。
• 病历书写的基本依据
• 问题与应对
– 4个规范，没有“等”
• 第12条规定：丧偶儿媳对公、婆，丧偶女婿对岳父 、岳母，尽了主在赡养义务的，作为第一顺序继承 人。
• 继承法确定上述继承的依据，主要有以下三个方面 ：(1)继承人与被继承人的婚姻关系;(2)继承人与被 子继承人的血缘关系的亲疏远近;(3)近亲属间共同 生活密切程度和继承人生与被继承人生前之间的扶 持关系的情况。在两个法定继承人顺序之间，第一 顺序人有优先权，即被继承人死后，先由第一顺序 的继承人继承财产。
• 疗养院
• 门诊部
• 诊所、卫生所（室） 、医务室、中小学卫 生保健所、卫生站
• 村卫生室（所） • 急救中心、急救站 • 临床检验中心 • 专科疾病防治院、专科
疾病防治所、专科病症 防治站 • 护理院、护理站 • 其他诊疗机构
– 康复医疗机构 – 体检机构
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医疗机构病历管理规定(2019修订)
医疗机构病历管理规定(2019修订）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
医疗机构病历管理规定2024年版
医疗机构病历管理规定2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医护人员、管理人员及患者，自2024年1月1日起实施。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存，确保病历资料的可追溯性和完整性。
2. 病历保存方式：病历应以电子病历为主，纸质病历为辅。
电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份；纸质病历应存放于病历室或指定场所，确保安全、防火、防盗、防潮、防蛀。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
保存期限自患者最后一次就诊或出院之日起计算。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门或患者家属。
移交过程中应确保病历资料的完整性和连续性。
6. 病历保存要求：病历保存应遵循以下要求：（1）确保病历资料的真实性，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历；（2）确保病历资料的完整性，不得随意抽取、遗漏、丢失病历；（3）确保病历资料的及时性，及时记录患者病情变化、诊疗过程及结果；（4）确保病历资料的可追溯性，病历修改、签字等应符合规定，便于核查。
7. 病历保存监督：医疗机构应建立健全病历保存监督制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理规范、安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情、诊断、治疗、护理及转归的全过程；（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、刮擦、刀片修改；（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简称、缩写或非正式用语；（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权。
2024年医疗机构病历管理规定
急诊病历
特殊检查及治疗病历
强调快速、准确地记录患者主要症状、体 征、初步诊断和急救处理措施，以便及时 救治。
针对特殊检查如内窥镜、影像学等及特殊治 疗如放疗、化疗等，应详细记录检查治疗过 程、结果及患者反应等信息。
常见问题及注意事项
常见问题
字迹潦草、涂改不规范、重要信息遗漏、诊断依据不足等。这些问题可能导致 病历质量下降，影响医疗质量和患者安全。
采用分层、模块化设计，确保系 统稳定性、可扩展性和安全性。
硬件设施
包括服务器、存储设备、网络设备 等，确保系统高效、稳定运行。
软件系统
包括操作系统、数据库管理系统、 电子病历应用软件等，满足医疗业 务需求。
数据采集、存储和传输标准
数据采集标准
制定统一的数据采集规范，确保数据准确性、完整性和一致性。
2024年医疗机构病 历管理规定
演讲人：
日期：
目录
• 病历管理概述 • 病历书写规范与要求 • 病历保存、归档与借阅制度 • 电子病历系统建设与应用 • 质量监督、评价与改进机制 • 法律责任与纠纷处理途径 • 培训、宣传与普及工作
01
病历管理概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查 、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。它是患者医疗健康档 案的重要组成部分。
明确借阅病历的条件，如 医疗、教学、科研等需求 ，同时确保借阅人员具备 相应的资质和权限。
借阅程序
设定严格的借阅程序，包 括申请、审批、登记、归 还等环节。
借阅责任
借阅人员需对借阅的病历 承担保管责任，确保病历 在借阅期间的安全和完整 。
04
电子病历系统建设与应用
医疗机构病历管理规定(2024年版)
医疗机构病历管理规定(2024 年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于60年。
特殊病例需长期保存的，应根据具体情况确定保存期限。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中，确保安全、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于我院电子病历系统中，确保数据安全、可靠。
3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，便于查找和检索。
病历保存期间，不得擅自修改、删除、泄露病历内容。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值的，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关责任人参与，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应按照规定程序将病历进行移交，确保病历的连续性和完整性。
6. 病历保存环境：应保证病历保存环境整洁、安静、安全，避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。
7. 定期检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
8. 人员培训：加强病历管理人员培训，提高病历管理水平和业务素质，确保病历管理工作顺利进行。
三、病历书写1. 书写原则：a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过和结果。
b. 及时书写，确保病历内容的时效性。
c. 规范书写，字迹清楚，不得随意涂改。
d. 完整书写，不得遗漏重要病史、体征和检查结果。
2. 书写要求：a. 采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。
b. 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
c. 医生应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。
医疗机构病历管理规定(2024年版
医疗机构病历管理规定(2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历资料的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。
3.医疗机构应采取以下措施保障病历的安全保存：（1）设立专门病历保管场所，保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防鼠、防盗、防火等条件；（2）病历保管场所应配置必要的设施和设备，确保病历安全；（3）制定病历保管场所的应急预案，防范自然灾害、事故灾难等突发事件对病历的影响；（4）定期对病历保管场所进行检查，发现问题及时整改。
4.医疗机构应建立健全病历交接制度，确保病历在医疗机构内部各部门、各环节的安全流转。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行评估，发现问题及时整改，确保病历保存质量。
6.医疗机构应加强病历信息安全管理工作，采取有效措施防范病历信息泄露、篡改、丢失等风险。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）采用书面形式，字迹清楚，不得涂改、撕毁；（3）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称；（4）尊重患者隐私，保护患者权益。
2.病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、住址、联系方式等；（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史；（3）体格检查、辅助检查结果；（4）诊断、治疗方案、治疗效果；（5）医嘱、手术记录、护理记录、会诊记录等；（6）患者签名确认的相关文件。
3.病历书写要求（1）病历应在患者就诊后24小时内完成；（2）病历书写应保持连续性，不得中断；（3）病历书写应遵循国家卫生健康部门规定的病历书写规范；（4）病历中涉及到的诊断、治疗等内容，应有充分的医学依据。
最新-《医疗机构病历管理规定》解析(2019年版)-PPT文档资料
docin/sundae_meng
第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理， 保障医疗质量与安全，维护医患双方的 合法权益，制定本规定。
●目的
第一条 为了加强医疗机构 病历管理，保证病历资料客 观、真实、完整，根据《医 疗机构管理条例》和《医疗 事故处理条例》等法规，制 定本规定。
住院病历由医 疗机构负责保管。
●病案记录存储载体： 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
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●病案信息现在阶段与最终目标 第一阶段：病案手工管理阶段 第二阶段：病案手工管理＋病案质量管理阶段 第三阶段：病案手工管理＋病案质量管理＋病
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第五条 医疗机构应当建立健全病历
管理制度，设置病案管理部门或者配备专 (兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、 评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责 病历的质量管理。
●医院设置病案管理的组织部门（科或室） 第五条 医疗机
●医院设有病案专职或兼职人员管理 ●医院应当建立健全病案管理制度
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第二条 病历是指医务人员在医疗活
动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和 住院病历。病历归档以后形成病案。
●病历、病案的定义
●切片，归病理科管理 ●病理报告，归病案科管理
第二条 病历是指医务 人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊 病历和住院病历。
《医疗机构病历管理规定》解析 （2019年版）
新版医疗机构病历管理规定
新规定要求医疗机构对病历进行 长期保存，并建立可靠的备份机
制。
存储介质和设施
医疗机构应使用可靠的存储介质和 设施，确保病历数据的安全可靠。
数据恢复计划
医疗机构应制定数据恢复计划，以 应对意外情况导致的数据丢失或损 坏。
病历的查阅和复制
查阅和复制权限
新规定明确了不同人员对 病历的查阅和复制权限， 确保病历的保密性。
医疗机构需要升级或更换病历管理信息系统，以 适应新版规定的存储、检索和管理要求。
3
纸质病历数字化
为了便于电子化管理，医疗机构需要将纸质病历 进行数字化处理，并确保电子病历的安全性和保 密性。
医疗机构需要进行的培训和指导
培训医护人员
医疗机构需要对医护人员进行新 版病历管理规定的培训，确保他
们了解并遵循规定要求。
新版医疗机构病历管理规定
目录
• 新版规定概述 • 病历管理规定的变化 • 新版规定对医疗机构的影响 • 新版规定对病患的影响 • 新版规定的实施和监督
01
新版规定概述
发布背景
社会医疗需求的增长
信息化技术的应用
随着社会经济的发展和人民生活水平 的提高，医疗需求呈现出快速增长的 趋势，对医疗机构的服务质量和病历 管理提出了更高的要求。
合法合规要求
医疗机构应遵守相关法律 法规，确保患者隐私权得 到保护。
查阅和复制流程
医疗机构应建立规范的查 阅和复制流程，确保病历 的准确性和完整性。
病历的销毁和处理
销毁和处理要求
01
新规定明确了病历的销毁和处理方式，确保病历得到妥善处理。
不合格或过期病历的处理
02
对于不合格或过期的病历，医疗机构应采取适当的处理措施，
新版医疗机构病历管理规定 PPT课件
第十九条 可复制病历的范围
• 第十九条
–医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和 住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院 记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录 、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出 院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特 殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助 检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
–按照病历记录形式不同，可区分为纸质病 历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同 等效力。
参考：电子病历的概念
• 《电子病历基本规范》第三条
–电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医 疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、 数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
–第二十五条 医疗机构应当建立电子病历 信息安全保密制度，设定医务人员和有关医 院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相 应权限，建立电子病历使用日志，记录使用 人员、操作时间和内容。未经授权，任何单 位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第十六条 科研教学查阅病历
• 第十六条
–其他医疗机构及医务人员因科研、教学需 要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗 机构提出申请，经同意并办理相应手续后方 可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅 病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历 资料不得带离患者就诊医疗机构。
–患者是否可复制全部病历呢？
参考：可复制病历范围的争论
–《侵权责任法》第61条 医疗机构及其医 务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病 理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
–患者要求查阅、复制前款规定的病历资料 的，医疗机构应当提供。
参考：可复制病历范围的争论
医疗机构病历管理规定(2024年版)
医疗机构病历管理规定(2024年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病历，保存期限可根据实际情况适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改和盗窃。
4.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历安全、保密、易于查找。
5.病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失等条件，并定期进行巡查和维护。
6.医疗机构应制定病历销毁程序，对于达到保存期限且无特殊保存价值的病历，经审批后可予以销毁。
销毁过程应确保病历信息不被泄露。
7.医疗机构应定期对病历保存管理工作进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的落实。
8.医疗机构应加强对医务人员病历保存管理知识的培训，提高病历管理水平。
三、病历书写1.病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。
（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（5）病历书写应体现医疗质量、医疗安全，为临床、教学、科研提供依据。
2.病历书写责任（1）医务人员应按照规定及时书写病历，对患者负责。
（2）上级医师应对下级医师书写的病历进行审核、修改，确保病历质量。
3.病历书写时间要求（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。
（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，术后24小时内完成术后记录，出院前完成出院记录。
医疗机构病历管理规定(2024年版
医疗机构病历管理规定(2024 年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合医疗机构实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
（1）病历保存期限：门（急）诊病历保存不得少于15年，住院病历保存不得少于30年。
（2）病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存，确保病历数据的一致性。
（3）病历保存环境：应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉等条件，确保病历安全。
2.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。
（1）定期检查病历保存环境，发现问题及时处理。
（2）定期对病历进行整理、归档，确保病历有序存放。
（3）对病历缺失、损坏等情况，应查明原因，及时补齐或修复。
3.医疗机构应加强病历信息安全管理，防止病历信息泄露、篡改等事件发生。
（1）建立病历信息访问权限管理制度，严格控制病历信息查阅、复制、修改等操作。
（2）对病历信息进行加密存储，确保病历数据安全。
（3）定期对病历信息系统进行安全检查，发现问题及时整改。
4.医疗机构应制定病历保存应急预案，确保在突发公共卫生事件、自然灾害等情况下，病历的安全保存。
（1）建立病历备份制度，定期对病历进行备份。
（2）制定病历紧急转移、恢复等措施，确保病历在突发情况下的安全。
（3）对病历保存应急预案进行定期演练，提高应对突发事件的能力。
本规定自2024年1月1日起施行。
医疗机构应按照本规定要求，加强病历保存管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简写。
新版医疗机构病历管理规定PPT课件
– 比如第4条、第6条
• 病历封存对象——复制件 • 病历与病案本来已做严格区分，但是在后面
条文表述中却混淆
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潜在法律风险
• 门急诊病历由医院保管须取得患者同意（10） • 门诊检查资料交由患者保管（11） • 环节病历可以复制、可以封存 • 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门调取病历
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第一条 立法宗旨
• 目前病历管理中存在的问题
– 为了病历管理，不顾医疗安全 – 比如：
• 病历书写一律用蓝黑墨水、碳素墨水，一些高风险的 医疗信息也不允许特殊颜色标记
• 抢救耽误病历书写需要补记病历的，是否局限于抢救 记录？
• 保护患者的权利做得不够
– 病历复制内外有别 – 患者的病历复制主体扩大
• 住院病历由医疗机构负责保管。
• 问题与对策
– 门(急)诊病历由患者保管，由医院保管时需取得患 方同意
– 门诊电子病历如何由患者保管，患者不同意医院
保管怎么办？
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第十一条 门诊化验单归档
• 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当 将检查检验结果及时交由患者保管。
• 问题与对策
– 使用“应当”“交由” – 患者没有拿到检验检查结果怎么办？
• 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者 电子页码。
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第七条 门诊病历制度（2）
• 两项形式要求
– 建立门(急)诊病历和住院病历编号制度
• 为同一患者建立唯一的标识号码 • 已建立电子病历的，应当将病历标识号码与患者身份
证明编号相关联
– 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码
• 问题
– 建立病历是一项强制义务（应当） – 没有提到门诊病历手册
病历书写规范与管理规定 PPT
11. 无麻醉记录。 12. 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。 13. C、D型病例无主任或教授查房记录。 14. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。 15. 无交接班记录。 16. 无转科记录。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
17. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印 及性别有误。
16. 术前缺手术或麻醉的知情同意书及法定人签名；术后缺主 刀者的手术记录或由第一助手记录，但主刀无签名确认； 缺术后连续3日的病志记录，手术记录关键性内容记述有错 漏者。发生上述的一项者。（中度手术、麻醉缺陷）
17. 患者病情恶化，住院医师6小时内未报告上级医师，或上 级医师无明确抢救或诊治指导者。（中度抢救缺陷）
18. 血型书写错误。 19. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的
辅助检查报告。 20. 缺整页病历记录造成病案不完整。
种类及分度判定标准
临床病例（案）的医疗缺陷包括： 病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、 抢救 及医院感染方面的缺陷。
病历缺陷
重度： 1. 病史、体格检查、病程记录错误或遗漏
重要记述，直接导致误诊或误治，或延误 抢救造成重度后果者。 2. 主管医师对住院或留观病例未及时观察 及记录病情演变、治疗的详细情况，导致 重度后果者。
医疗缺陷的分级标准
分级标准： Ⅰ级（优） 0～5个轻度缺陷 Ⅱ级（良） 1个中度缺陷，或6～9个轻度
缺陷 Ⅲ级（中） 2个中度缺陷，或10～15个轻
度缺陷 Ⅳ级（低） 3个中度缺陷 Ⅴ级（劣 ） 1个重度缺陷
1. 涂改、毁损、添加、篡改医疗资料，造成病例治疗不真实 者。（重度病例缺陷缺陷）
2. 主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、 体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。 （中度病例缺陷）
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-
10
第二条 病历与病案定义
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归 档以后形成病案。
• 增加
• 诠释清楚病历与病案的关系
• 问题
– 切片是否是病历？ – 切片与文字、符号、图表、影像是否同质？
-
11
第三条 适用范围
• 疗养院
• 门诊部
• 诊所、卫生所（室） 、医务室、中小学卫 生保健所、卫生站
• 村卫生室（所） • 急救中心、急救站 • 临床检验中心 • 专科疾病防治院、专科
疾病防治所、专科病症 防治站 • 护理院、护理站 • 其他诊疗机构
– 康复医疗机构 – 体检机构
-
13
第四条 病历分类与效力
• 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历 和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等 效力。
性规范
-
8
第一条 立法宗旨
1总则
• 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与 安全，维护医患双方的合法权益，制定本规 定。
• 增加
• 删除：资料客观、真实、完整，根据《医疗 机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等 法规
• 注意问题
– 立法宗旨一：是保障医疗质量和医疗安全 – 立法宗旨二：维护医患双方的合法权益
资料
• 意义
– 强化了患者的病历隐私权 – 医疗机构及其医务人员有保护的义务 – 非因医疗、教学、可以，不得擅自使用病历
-
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患者隐私权及维护
• 医院侵犯患者隐私权的案例 • 患者隐私权的概念 • 患者隐私权的范围
– 身体相关的隐私 – 生活相关的隐私
• 患者隐私权保护的难度
– 医疗机构侵犯患者隐私权，泄露患者个人信息， 将可能面临“三维立体”责任
主要变化（2）
• 规范了病历借阅制度 • 修改和调整了病历复制制度
– 增加了人力资源社会保障、保险以及负责医疗事 故技术鉴定的部门
– 病历范围：部分或全部病历 – 对工作人员有证件及文件要求 – 环节病历可以复制
• 增加了病历的封存与启封的规定
• 增加了病历保管规定
-
5
存在问题
• 病历的概念错误依旧 • 病历复制主体没有医调委 • 病历复制内外有别
• 本条增加
• 意义
– 目前我国医疗机构病历管理体制不完善，各家医 疗机构各自为政，多不被医院领导重视
– 给病案管理机构的建立提供法律依据，使得病历
管理规范化、正规化、- 法律化
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第六条 患者隐私（1）
• 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐 私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患 者的病历资料。
– 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，
违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公
民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下
有期徒刑或者拘役，并处或者单- 处罚金。
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第七条 门诊病历制度（1）
2建立
• 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历 编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码 。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历 标识号码与患者身份证明编号相关联，使用 标识号码和身份证明编号均能对病历进行检 索。
新旧版本框架比较
-
2
2013版的结构
-
3
主要变化（1）
• 增加了病历的种类形式
– 纸质 病历、电子病历
– 病历、病案
• 强化了患者隐私权的观念，但仍有不足
• 增加了病历管理的要求和内容
– 病历质量控制制度
– 为同一患者建立唯一的标识号码
– 病历、病案文件排序
• 门诊病历管理内容增加（13）
-
4
的权利依据是什么
• 医患双方共同病历的封存与启封
– 如何保障其证据价值
• 医疗机构撤销后，卫生行政机关附有病历保管 义务
-
7
几组需要甄别的概念
• 病历——病案 • 复制——复印 • 查阅——借阅 • 电子病历——纸质病历 • 病历 保管——病历保存 • 代理人——法定代理人——委托代理人 • 法定继承人——遗嘱继承人——家属 • 使用“应当”的条文数30处，15个条文，强制
– 患者可复制客观病历，公安司法复制全部
• 措辞极不严谨、规范
– 比如第4条、第6条
• 病历封存对象——复制件 • 病历与病案本来已做严格区分，但是在后面
条文表述中却混淆
-
6
潜在法律风险
• 门急诊病历由医院保管须取得患者同意（10）
• 门诊检查资料交由患者保管（11）
• 环节病历可以复制、可以封存 • 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门调取病历
• 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管 理。
• 本条增加 • 问题
– 是否适用军队医疗机构？
• 按照《医疗机构管理条例实施细则》 第2条 的规定来确定适用范围
-
12
医疗机构按名称与业务范围分为13类
• 医院
• 妇幼保健院
• 社区卫生服务中心、 社区卫生服务站
• 中心卫生院、乡（镇 ）卫生院、街道卫生 院
• 本条增加
• 文义缺陷
– 病历记录形式vs病历记录载体
• 积极意义
– 电子病历与纸质病历具有同等效力
– 电子病历有了相应的历质量管理
• 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置 病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责 病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病 历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机 构医务部门负责病历的质量管理。
-
9
第一条 立法宗旨
• 目前病历管理中存在的问题
– 为了病历管理，不顾医疗安全 – 比如：
• 病历书写一律用蓝黑墨水、碳素墨水，一些高风险的 医疗信息也不允许特殊颜色标记
• 抢救耽误病历书写需要补记病历的，是否局限于抢救 记录？
• 保护患者的权利做得不够
– 病历复制内外有别 – 患者的病历复制主体扩大
• 新旧版本变化较大
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就
诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应
当立即归还。不得泄露患者隐私。
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16
第六条 患者隐私（2）
• 条文缺陷
– 条文内容表示不当 – 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历
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18
患者隐私权的立体保护
• 卫生行政机关追究医疗机构及其医务人员的行政 责任（《执业医师法》、《护士条例》）
• 《侵》第62条：医疗机构及其医务人员应当对患 者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意 公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵 权责任。
• 《刑法修正案（七）》第253条“出售、非法提 供公民个人信息罪 ”