呼吸系统疾病诊治思维
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2
病史采集 • 病史采集要仔细全面、由表及里、综合分析。 • 吸系统疾病既可表现在肺脏，也可首先表现在肺外其它器官，或者是全身疾病在肺部的表现。 • 环境、职业接触史（包括有害气体、毒物以及宠物饲养）、个人不良嗜好（吸烟、吸毒等）用药
史、过敏史、家族史等对呼吸系统疾病的诊断有重要意义。
3
熟悉呼吸系统疾病症状诊断流程是基础
鼻部分泌物滴流。②咳嗽变异性支气管哮喘；③胃食管反流。 • 早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌，如同时有
大量水样黏液痰还要考虑肺泡癌的可能，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。
10
咳嗽的病因诊断注意事项（六） • 感染后气道高反应性 是咳嗽常见原因。病人一般情况好，无过敏史，胸部X线检查无异常，抗感染
治疗无效，常在干咳持续数周至数月后自然消失。 • 对部分查不出原因反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时，应除外
心因性咳嗽。患者一般情况良好，客观上无病理状态。多于静息状态咳嗽，但夜间不咳，常伴有 紧张，失眠。
11
急性咳嗽（3周 以内）
咳嗽
询问病史、
查体
慢性咳嗽（3周
以上）
ACEI 应
激发试 验
按变异 型哮喘 治疗
按慢支 治疗
HT支扩R气张C
管 、
标
除 部
外 肿
肺 瘤
慢性心 、肺结
感染后气道 高反应 （ －
） 抗 反 流 24 小 时 食 道 pH
咳嗽不缓
功能不 全、肺 间质病
核、肺 部特殊 感染
治疗
监测
解
根据原发病进行
HRCT 、 纤
除外支气管扩张
习 惯 性 或 心 因 治疗
12
8
咳嗽的病因诊断注意事项（四） • 8 年龄、性别
小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴结肿大引起； 男性40岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎、肺气肿； 青年女性长期咳嗽者应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。
9
咳嗽的病因诊断注意事项（五） • 慢性咳嗽：指干咳持续三周以上，诊断未明者。95％慢性持续性干咳由下列三种疾患引起：①后
囊性肺纤维化 脑膜炎
• 支气管异物
胸膜疾病
β受体阻滞剂
• 气道肿瘤
膈肌疾病
ACEI
5
咳嗽的病因诊断注意事项（一）
询问病史时，应注意以下几个方面： • 1咳嗽性质 干咳或刺激性咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、急性气管炎、哮喘，气道高反应、支气管异
物、肿瘤等。干咳伴高声调（或金属音）多为支气管肺癌。咳嗽伴多痰见于支气管扩张、肺脓肿、 空洞性肺结核、肺水肿、慢性支气管炎等。 • 2 咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、大叶性肺炎、手术后。犬样咳嗽多见于 喉头疾患、气管异物或气管受压。嘶哑性咳嗽见于声带炎症或纵隔肿瘤压迫喉返神经引起的声带 麻痹。 • 3 咳嗽节律 单声微咳见于喉炎、气管炎、吸烟者。阵发性咳嗽多见于气道异物、急性气管炎、百 日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。
6
咳嗽的病因诊断注意事项（二）
• 4 咳嗽时间 晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张患者，夜间咳嗽多见 肺结核、心力衰竭、支气管哮喘和胃食道反流患者。慢性支气管炎咳嗽往往冬季加重，变异性哮 喘咳嗽春秋或夏季明显。
• 5 发作性特征及诱发因素 支气管哮喘发作出现阵发性咳嗽，伴呼气性哮鸣，粘冻痰咯出后哮喘即 缓解。变异性哮喘咳嗽多于接触过敏原或油烟冷空气等刺激和剧烈运动所诱发。
呼吸系统疾病诊治思维
临床医师应有科学的思维 • 正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症是如此,疑难的病症更是这样。 • 临床思维两大要素：一是临床实践，通过问诊、体检和进行实验室检查,细致而周密地发现问题、
分析问题、解决问题并不断提出深层次问题；二是科学思维，即将疾病的一般规律用于判断特定 个体所患疾病的思维过程，在此基础上建立疾病的诊断。 • 临床医师知识阅历越丰富，这一思维过程就越简化、越切中要害、越接近实际，就越能揭示疾病 的本质，做出正确的诊断。
13
咯血的原因
• 肺源性 肺部结核、细菌、真菌、原虫感染；尘肺；肺囊肿；恶性肿瘤肺转移。
• 支气管疾病 慢性支气管炎，结核及非结核性支气管扩张，支气管内膜结核，支气管肿瘤、结石、异物、外 伤性断裂。
• 心、肺血管疾病 肺淤血，肺动静脉瘘，单侧肺动脉发育不全，肺出血-肾炎综合症，肺动脉高压，肺血栓栓塞症。
支镜
及少见病
性咳嗽
图3－1－3 咳嗽诊断
咯痰
• 痰量及其性状对诊断病因很有帮助。 • 痰量由多变少伴发热，可能是支气管引流不畅所致； • 脓性痰：支气管肺部感染； • 铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎； • 砖红色胶冻样痰：肺炎克雷白杆菌肺炎； • 恶臭脓性痰：厌氧菌感染； • 褚色痰：肺血吸虫病； • 粉红色泡沫痰：肺水肿； • 哮喘患者咯棕色痰栓或小支气管管型痰应考虑变应性支气管肺曲菌病。
• 咳嗽 • 咯痰 • 咯血 • 呼吸困难 • 胸痛
4
咳嗽的病因
气道疾病 肺实质和胸膜疾病 其它疾病或药物
• 吸烟、吸入有害
肺炎
急/慢性咽炎
气体或粉尘
• 病毒性呼吸道感染 肺脓肿
食管返流
• 急/慢性气管/支气管炎 肺水肿
精神性咳嗽
• 支气管哮喘
肺栓塞或肺梗塞 球麻痹
• 支气管扩张
ILD
脑炎
• 支气管结核
• 6 体位影响 支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核多在体位改变痰液排出时咳嗽并加剧。食道反流， 心功能不全引起的咳嗽卧位时加重。
7
咳嗽的病因诊断注意事项（三）
• 7 伴随症状及全身状态 高热：肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病； 低热、盗汗、乏力：肺结核； 胸痛：胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞 型肺结核； 咯血：应除外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺 栓塞和肺血管炎； 胸闷、喘憋或活动后气短：支气管哮喘或肺间质 纤维化； 咽痒、鼻塞、流涕：过敏性； 腹胀、反酸：胃食道反流。
停
用
ACEI
胸部影像检 查
咳嗽停 止
继续咳 嗽
胸部X线正 常
胸部X线异 常
看耳鼻 过敏原
喉科
试验
肺功能
肺内弥漫性 肺 内 肿
病变
物
鼻后滴 流，治 疗
（＋ ）避免接 触过敏 原
无可逆 气流受 限
可逆 气流 受限
不可逆 Baidu Nhomakorabea流受 限
ECG 、
UCG 、
纤支镜、痰 细胞学、结 核菌、痰培 养、免疫指
咳嗽不 缓解
病史采集 • 病史采集要仔细全面、由表及里、综合分析。 • 吸系统疾病既可表现在肺脏，也可首先表现在肺外其它器官，或者是全身疾病在肺部的表现。 • 环境、职业接触史（包括有害气体、毒物以及宠物饲养）、个人不良嗜好（吸烟、吸毒等）用药
史、过敏史、家族史等对呼吸系统疾病的诊断有重要意义。
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熟悉呼吸系统疾病症状诊断流程是基础
鼻部分泌物滴流。②咳嗽变异性支气管哮喘；③胃食管反流。 • 早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌，如同时有
大量水样黏液痰还要考虑肺泡癌的可能，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。
10
咳嗽的病因诊断注意事项（六） • 感染后气道高反应性 是咳嗽常见原因。病人一般情况好，无过敏史，胸部X线检查无异常，抗感染
治疗无效，常在干咳持续数周至数月后自然消失。 • 对部分查不出原因反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时，应除外
心因性咳嗽。患者一般情况良好，客观上无病理状态。多于静息状态咳嗽，但夜间不咳，常伴有 紧张，失眠。
11
急性咳嗽（3周 以内）
咳嗽
询问病史、
查体
慢性咳嗽（3周
以上）
ACEI 应
激发试 验
按变异 型哮喘 治疗
按慢支 治疗
HT支扩R气张C
管 、
标
除 部
外 肿
肺 瘤
慢性心 、肺结
感染后气道 高反应 （ －
） 抗 反 流 24 小 时 食 道 pH
咳嗽不缓
功能不 全、肺 间质病
核、肺 部特殊 感染
治疗
监测
解
根据原发病进行
HRCT 、 纤
除外支气管扩张
习 惯 性 或 心 因 治疗
12
8
咳嗽的病因诊断注意事项（四） • 8 年龄、性别
小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴结肿大引起； 男性40岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎、肺气肿； 青年女性长期咳嗽者应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。
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咳嗽的病因诊断注意事项（五） • 慢性咳嗽：指干咳持续三周以上，诊断未明者。95％慢性持续性干咳由下列三种疾患引起：①后
囊性肺纤维化 脑膜炎
• 支气管异物
胸膜疾病
β受体阻滞剂
• 气道肿瘤
膈肌疾病
ACEI
5
咳嗽的病因诊断注意事项（一）
询问病史时，应注意以下几个方面： • 1咳嗽性质 干咳或刺激性咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、急性气管炎、哮喘，气道高反应、支气管异
物、肿瘤等。干咳伴高声调（或金属音）多为支气管肺癌。咳嗽伴多痰见于支气管扩张、肺脓肿、 空洞性肺结核、肺水肿、慢性支气管炎等。 • 2 咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、大叶性肺炎、手术后。犬样咳嗽多见于 喉头疾患、气管异物或气管受压。嘶哑性咳嗽见于声带炎症或纵隔肿瘤压迫喉返神经引起的声带 麻痹。 • 3 咳嗽节律 单声微咳见于喉炎、气管炎、吸烟者。阵发性咳嗽多见于气道异物、急性气管炎、百 日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。
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咳嗽的病因诊断注意事项（二）
• 4 咳嗽时间 晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张患者，夜间咳嗽多见 肺结核、心力衰竭、支气管哮喘和胃食道反流患者。慢性支气管炎咳嗽往往冬季加重，变异性哮 喘咳嗽春秋或夏季明显。
• 5 发作性特征及诱发因素 支气管哮喘发作出现阵发性咳嗽，伴呼气性哮鸣，粘冻痰咯出后哮喘即 缓解。变异性哮喘咳嗽多于接触过敏原或油烟冷空气等刺激和剧烈运动所诱发。
呼吸系统疾病诊治思维
临床医师应有科学的思维 • 正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症是如此,疑难的病症更是这样。 • 临床思维两大要素：一是临床实践，通过问诊、体检和进行实验室检查,细致而周密地发现问题、
分析问题、解决问题并不断提出深层次问题；二是科学思维，即将疾病的一般规律用于判断特定 个体所患疾病的思维过程，在此基础上建立疾病的诊断。 • 临床医师知识阅历越丰富，这一思维过程就越简化、越切中要害、越接近实际，就越能揭示疾病 的本质，做出正确的诊断。
13
咯血的原因
• 肺源性 肺部结核、细菌、真菌、原虫感染；尘肺；肺囊肿；恶性肿瘤肺转移。
• 支气管疾病 慢性支气管炎，结核及非结核性支气管扩张，支气管内膜结核，支气管肿瘤、结石、异物、外 伤性断裂。
• 心、肺血管疾病 肺淤血，肺动静脉瘘，单侧肺动脉发育不全，肺出血-肾炎综合症，肺动脉高压，肺血栓栓塞症。
支镜
及少见病
性咳嗽
图3－1－3 咳嗽诊断
咯痰
• 痰量及其性状对诊断病因很有帮助。 • 痰量由多变少伴发热，可能是支气管引流不畅所致； • 脓性痰：支气管肺部感染； • 铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎； • 砖红色胶冻样痰：肺炎克雷白杆菌肺炎； • 恶臭脓性痰：厌氧菌感染； • 褚色痰：肺血吸虫病； • 粉红色泡沫痰：肺水肿； • 哮喘患者咯棕色痰栓或小支气管管型痰应考虑变应性支气管肺曲菌病。
• 咳嗽 • 咯痰 • 咯血 • 呼吸困难 • 胸痛
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咳嗽的病因
气道疾病 肺实质和胸膜疾病 其它疾病或药物
• 吸烟、吸入有害
肺炎
急/慢性咽炎
气体或粉尘
• 病毒性呼吸道感染 肺脓肿
食管返流
• 急/慢性气管/支气管炎 肺水肿
精神性咳嗽
• 支气管哮喘
肺栓塞或肺梗塞 球麻痹
• 支气管扩张
ILD
脑炎
• 支气管结核
• 6 体位影响 支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核多在体位改变痰液排出时咳嗽并加剧。食道反流， 心功能不全引起的咳嗽卧位时加重。
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咳嗽的病因诊断注意事项（三）
• 7 伴随症状及全身状态 高热：肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病； 低热、盗汗、乏力：肺结核； 胸痛：胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞 型肺结核； 咯血：应除外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺 栓塞和肺血管炎； 胸闷、喘憋或活动后气短：支气管哮喘或肺间质 纤维化； 咽痒、鼻塞、流涕：过敏性； 腹胀、反酸：胃食道反流。
停
用
ACEI
胸部影像检 查
咳嗽停 止
继续咳 嗽
胸部X线正 常
胸部X线异 常
看耳鼻 过敏原
喉科
试验
肺功能
肺内弥漫性 肺 内 肿
病变
物
鼻后滴 流，治 疗
（＋ ）避免接 触过敏 原
无可逆 气流受 限
可逆 气流 受限
不可逆 Baidu Nhomakorabea流受 限
ECG 、
UCG 、
纤支镜、痰 细胞学、结 核菌、痰培 养、免疫指
咳嗽不 缓解