2018年第一季度护理压疮分析报告
压疮不良事件分析
压疮不良事件分析压疮是指由于长时间的持续外力作用，导致皮肤和组织的损伤所引起的疾病。
压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。
为了对压疮不良事件进行分析，以下将从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行详细分析。
首先，压疮的发生主要是由于长时间的持续外力作用，造成了组织的局部缺血和缺氧。
当外力超过皮肤和组织的耐受范围时，会导致细胞死亡和组织坏死，形成压疮。
常见的发生原因包括长时间的体位不动、长时间地压迫局部部位、缺乏有效的床垫和座椅、皮肤摩擦和剪切力等。
其次，压疮的临床表现多样，一般可以分为四期进行分类。
一期压疮表现为局部皮肤红肿，可能有局部疼痛和温度升高。
二期压疮表现为破溃和浅表溃疡形成，可能有渗液。
三期压疮表现为深层组织受损，可能有坏死的组织。
四期压疮表现为全层皮肤和组织破坏，可能出现肌腱和骨骼的显露。
此外，还需要注意压疮的感染、肿瘤和恶病质等并发症。
接下来，对于压疮的预防是非常重要的。
预防措施包括加强警觉性，及时进行风险评估和干预。
首先，要注意患者个体因素的评估，包括年龄、活动能力、体重、营养状况等。
其次，要观察位置风险因素，如头、肩、背、臀部、膝盖和踝关节等。
再次，应注意压力的减轻，使用适当的床垫和座垫，定期翻身和换位，避免局部长时间的压迫。
此外，保持良好的皮肤状态，保持干爽、清洁和适当的保湿是预防压疮的重要措施。
最后，对于已经发生的压疮不良事件，需要进行及时有效的管理。
治疗原则包括减轻或消除外力、促进血液循环、促进伤口愈合、预防感染等。
具体的治疗措施包括清创、覆盖患处、使用敷料促进伤口愈合、保持患者营养状况良好、进行抗感染治疗等。
综上所述，压疮是一种严重的不良事件，对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响。
对于压疮的不良事件应进行详细的分析，从定义、发生原因、临床表现、预防措施和管理方法等方面进行分析。
只有通过科学的分析和综合措施的应用，才能有效地预防和管理压疮，保障患者的身体健康和生活质量。
住院患者压疮现患率调研及预防现状分析
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2、结果讨论
2、结果讨论
本研究结果显示，住院患者压疮现患率为5.0%，略高于国内相关研究报道的 3%-5%的平均水平。这可能与参与研究的医院类型有关，本次研究涵盖了综合性 医院、专科医院和私立医院等多种类型医院，而不同类型医院之间的压疮预防和 治疗水平可能存在差异。此外，由于本次研究采用回顾性调查方法，可能存在数 据收集不全或遗漏的情况，也可能对结果产生一定影响。
二、预防现状分析
二、预防现状分析
尽管压疮的预防工作在某些医疗机构已经展开，但仍存在许多不足之处。以 下是对当前预防现状的分析：
二、预防现状分析
1、预防意识不足：许多医护人员对压疮的危害性认识不足，没有足够的预防 意识。同时，部分患者及其家属也缺乏对压疮预防的重视。
二、预防现状分析
2、培训不足：对于新入职的医护人员，许多医院没有提供足够的压疮防治培 训，导致他们在临床实践中缺乏相应的知识和技能。
二、研究内容与方法
1、研究对象与数据来源
1、研究对象与数据来源
本研究采用多中心研究方法，选取全国范围内多家医院为研究对象。参与研 究的医院包括综合性医院、专科医院、私立医院等不同类型的医疗机构。数据来 源于各医院的压疮上报系统、病历记录和护理记录等。
2、研究方法
2、研究方法
本研究采用回顾性调查方法，对2018年1月至2020年12月期间住院患者压疮 现患率进行统计。纳入标准为：年龄≥18岁；住院时间≥7天；存在压疮风险因 素（如长期卧床、肢体活动受限、意识障碍等）。排除标准为：入院时已发生压 疮的病人；因手术或外伤等原因导致不能翻身或活动受限的病人。
一、压疮现患率调研
一、压疮现患率调研
据多项研究数据显示，住院患者压疮的发生率较高，尤其在一些老年病院和 重症监护病房。这主要是因为老年人和重症患者的身体状况较差，皮肤更加脆弱， 更易受到压迫和损伤。此外，长期卧床、营养不良、大小便失禁等也是压疮发生 的高危因素。
2018年压疮护理分期预防张珊-文档资料
肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料
窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料
2）渗出液少者: 溃疡糊＋泡沫敷料
感染伤口：银离子泡沫敷料
压疮皮肤护理规程
核对解释 翻身观察 温水擦背
按摩背部 局部按摩 擦干穿衣 取位垫枕 整理记录
按摩至肩部时 用力稍轻
单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短
压疮的评估 ---- 一力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。
摩擦力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行 阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗 、尿、粪刺激则容易发生压疮。
压疮的评估 ---- 一力学因素（续）
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力＝压力＋摩擦力
剪切力
垂直 压力
摩擦力
压疮的评估
二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现 蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎 缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循 环障碍出现压疮。
三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液 等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮 角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感 染。
• 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→ 手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）
• 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→ 股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前 二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）
• 5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足 背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾 ）
身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍
排泄失禁 无
压疮不良事件原因分析及整改措施
压疮不良事件原因分析及整改措施压疮是指因长时间压迫某一部位而导致皮肤组织缺血、缺氧、坏死的一种疾病。
在医疗保健机构中，压疮是常见的不良事件之一。
本文将对压疮不良事件进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、原因分析1. 人机环境因素（1）床位设置不合理：医疗保健机构床位不足或床位布局不合理，导致部分患者长时间卧床，增加了压疮的发生风险。
（2）医护人员疏忽：医护人员对于压疮的风险从认识到应对措施的落实存在问题，没有将压疮预防纳入到日常工作中的重要内容。
2. 患者自身因素（1）疾病状态：患者的日常生活活动能力降低，长时间卧床或不能正常移动，导致易于发生压疮。
（2）营养不良：部分患者由于疾病或摄入不足而导致营养不良，使皮肤组织抵抗力下降，易于发生压疮。
（3）感觉障碍：部分患者由于神经功能障碍或麻木，对于压力或疼痛的感觉降低，容易出现长时间的一些部位压迫，也易于发生压疮。
3. 护理措施（1）压力分散措施不合理：患者在卧床状态下，医护人员未采取有效的压力分散措施，导致某些部位压力过大，易于发生压疮。
（2）皮肤护理不到位：医护人员未及时检查患者的皮肤状态，未对于有红肿、出血、破损等情况进行及时处理，使皮肤受到更多损害。
二、整改措施1. 完善床位设置（1）增加床位数量：医疗保健机构应根据实际需要增加床位数量，避免因床位不足而导致患者长时间卧床。
（2）合理布局：医护人员应合理安排床位布局，避免相邻患者压力集中在某一部位。
2. 落实压疮预防措施（1）加强培训：医护人员应接受相关的压疮预防培训，提高对于压疮风险的认识和掌握预防技巧。
（2）制定相关操作规范：医疗保健机构应制定相关的压疮预防操作规范，明确医护人员的工作职责和流程要求。
3. 个体化护理措施（1）定期评估：医护人员应定期对患者进行评估，了解其疾病状态、营养状况和感觉状态等，有针对性地制定相应的预防措施。
（2）营养支持：医疗保健机构应根据患者的营养状况，提供相应的营养支持，帮助提高皮肤组织的抵抗力。
压疮第一季度总结
压疮第一季度总结一、业绩总结在第一季度，公司取得了较为可观的业绩。
在上级部门的领导下，我们组建了一支专业团队，全力以赴做好压疮的预防和治疗工作。
通过团队的共同努力，成功挽救了多名患者的生命，取得了一定的成绩。
同时，我们也在压疮预防方面做了大量的宣传和教育工作，提高了医护人员的专业水平，有效降低了患者的发病率。
二、工作总结1.压疮预防在第一季度，我们针对压疮的预防工作做了大量工作。
首先，我们对医院内的压疮高危人群进行了全面的筛查和评估，对高危患者进行重点关注和护理。
其次，我们对医护人员开展了相关的培训和教育，提高了他们的压疮预防意识和技能。
最后，我们还对患者及其家属进行了相关的健康宣传，提高了他们自我防护的意识。
2.压疮治疗针对已经发生压疮的患者，我们组织了专家团队进行了系统治疗。
通过调整患者的体位和营养，配合药物治疗和外科手术等多种手段，成功帮助了很多患者康复。
同时，我们还引进了最新的治疗技术和设备，为患者提供了更为专业、有效的治疗服务。
3.宣传教育在压疮预防和治疗方面，宣传教育是非常重要的一环。
我们通过组织专题讲座、制作宣传材料、悬挂标语标牌等多种途径，向医护人员和患者宣传压疮的危害和预防知识。
通过这些宣传教育活动，提高了医护人员和患者的认识和重视程度，取得了良好的效果。
三、存在问题在第一季度的工作中，我们也存在一些问题和不足之处。
首先，压疮预防工作还存在盲点和漏洞，需要进一步加强和完善。
其次，在压疮治疗方面，我们还需要加强与其他科室的沟通和合作，形成多学科综合治疗的模式。
最后，在宣传教育工作中，我们还需要加大宣传力度和创新宣传方式，提高宣传效果和覆盖面。
四、下一步工作计划在第二季度，我们将继续围绕压疮预防和治疗工作展开，深入挖掘问题根源，针对存在的问题和不足，进一步完善工作机制，提高工作效率和水平。
具体工作计划如下：1.加强压疮预防继续加强医护人员的培训和教育，提高他们的压疮预防意识和技能。
护理部压疮分析范文
护理部压疮分析范文引言压疮是一种常见的、可预防的、可致残的医疗并发症。
它主要通过长时间持续的压力造成皮肤和组织损伤，给患者带来疼痛和不适。
护理部作为病患的主要护理提供者，承担着防止和管理压疮的重要责任。
本文将对护理部压疮情况进行分析，并提出相应的改进措施。
一、过去的情况过去一段时间内，护理部的压疮发生率较高，且发生了多起严重的压疮。
主要原因包括以下几个方面：1.缺乏科学的压疮风险评估：护理部在工作中没有采用有效的压疮风险评估工具，无法准确判断病患的压疮风险水平，从而无法及时采取相应的预防措施。
2.护理措施不规范：在过去的工作中，护理部在预防和管理压疮方面存在一些不规范的护理措施，如长时间卧床、不适当的足部护理等，这些不规范的护理措施直接导致了压疮的发生。
3.人员培训不足：过去，护理部对于压疮的预防和管理培训不足，护理人员对于压疮的认知水平较低，缺乏必要的专业知识和技能。
二、改进措施为了提高护理部的压疮管理水平，降低发生率，我们需要采取以下的改进措施：1.引入科学的压疮风险评估工具：护理部需要引入科学的压疮风险评估工具，例如布拉登压疮风险评估工具，通过对病患进行全面的风险评估，及早发现高风险的病患，采取相应的预防措施。
2.规范护理措施：护理部需要对护理措施进行规范，如加强皮肤护理、定时翻身、合理的卧床时间等，确保病患的皮肤得到合理的保护。
3.加强人员培训：护理部应加强对压疮的培训，提高护理人员对压疮的认知水平，掌握必要的专业知识和技能。
同时，护理部可以邀请专家进行培训，提供相关的学习资源和指导。
4.建立监测和反馈机制：护理部应建立起完善的压疮监测和反馈机制，定期对压疮情况进行分析和评估，及时发现问题并采取相应的改进措施。
三、实施过程为了有效实施上述的改进措施1.建立一个多学科的压疮管理团队，包括护士、医生、护理管理人员等，共同参与压疮的预防和管理工作。
2.定期开展压疮培训活动，邀请专家进行相关培训，在实践中不断学习、总结和改进。
第一季度压疮事件总结及分析
20XX年第一季度压疮事件总结及分析20XX年第一季度压疮事件20XX年第一季上报压疮事件一共35例，其中内科组21例（院外带入共18例，院内发生3例），外科组14例（院外带入11，院内发生3例）Branden压疮风险单上报一共26例，内科组25例，外科组1例。
跟踪压疮转归情况：好转22例，治愈：13例。
20XX年第一季度总结分析其发生压疮事件的原因存在问题：1、压疮高危患者漏评估，评分不准确（对消瘦患者漏评估）2、防护措施不到位：（1）护理日常监管不够。
（2）责任护士对危重患者评估不全面，对压疮分期、预防措施了解不全面，未做到有效勫身。
3、患者高年龄、病情较重，自理能力差，家属对家属不知晓压疮的诱因及危害性，故也不会采取相应的预防措施，一旦形成压疮又不懂如何去治疗和护理，使得压疮越来越严重。
4、低年资护士较多，在护理工作中，一方面使翻身技能缺乏，另一方面是个别护理责任心较差，没有督促或协助患者进行翻身，致使局部皮肤受到分泌物。
原因分析：1、未能及时准确的对患者进行评估，对自带压疮未能准确评估分期。
2、患者病情危重，长期卧床，肢体持续受压，加重压疮。
3、护士责任心不强，技能牚握不全面。
4、宣教未到位，不能及时告知患者及家发属压疮的危害性。
整改措施：1、进一步学习压疮防范相关制度，学习标准，严格牚握评分标准正确评估高危患者的压疮风险。
2、发现压疮或高危患者及时上报。
3、患者住院期间积极消除诱发因素，护士在工作中要勤观察、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
4、对不同风险程度的高危患者要及时评估，认真做好交接班制度。
5、对外院带入压疮要进行跟踪并及时作好处理。
压疮个案分析最终版
病因追查
血液灌注差
营养不良 血糖控制差
循环障碍 年龄因素
长期卧床 大小便失禁
感觉障碍 无活动能力
体温高感染
护理计划
增加营养，高蛋白、高维生素饮食 控制血糖 改善血液循环 加强健康宣教，取得家属的配合 给予泡沫敷料应用 电动气垫床应用
2018-7-5
2018/7/5
伤口评估
2018-7-18 换药
2018/7/18
1、碘伏消毒周围皮肤 2、生理盐水冲洗伤口 3、机械清创 4、藻酸盐银离子覆盖伤口 5、水胶体覆盖 6、每日换药
伤口处理
伤口位置 分期
伤口大小 感染征象
渗出液
基底 疼痛评分 窦道/潜行 伤口边缘 周围皮肤
右肩部 3期
3.5cmx3cm
无 中量，黄色液体，
无异味 80%黄色，20%红
辅助检查
日期
白蛋白（40- 总蛋白（65- 血红蛋白（130-
55g/L）
85g/L）
175g/L）
6.28
34.7
64.9
101
7.5
35.1
63.1
99
7.21
36.2
65
96
7.25
36.1
69.4
7.31
34.6
63.4
94
电脑血糖：4.1-21.3mmol/L
辅助检查
日期 6.8 6.13 6.27 7.25 7.31
齐心协力，为健康护航
一例压疮患者的护理及预防
神内二 陈艳艳
主要内容
病情简介 伤口评估 伤口处理 护理总结Leabharlann 病情简介一般资料：
患者，男，75岁，790814，脑梗死，于2018.6.27以“食欲不 振伴发热10天余”为主诉入普外五病区，患者在治疗期间，出现嗜 睡、食欲差，磁共振结果显示：双侧基底节区、脑桥缺血灶。经我 科医师会诊后，于2018.7.3转入神内二继续治疗。
压疮事件原因分析及管理对策
压疮事件原因分析及管理对策作者：胡艳来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第02期摘要：目的分析住院患者发生压疮的原因及特点，探讨减少住院患者压疮的发生，提高患者安全。
方法对5例发生压疮的患者进行回顾性分析，用原因分析法分析发生压疮的原因。
结果压疮多发生在骶尾部处；发生压疮的主要原因与医护人员对压疮知识了解不足，评估不全面、相关培训不足等因素有关。
结论应从加强人员培训、加强压疮的安全管理，不断改进护理措施，减少住院患者压疮的发生。
关键词：压疮；原因分析；管理对策中图分类号：R473 文献标识码：A 文章编号：1672-3783（2018）02-0032-022009国际NPUAP-EPUAP 压疮定义：压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。
这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的[1]。
压疮的预防及护理是临床基础护理工作的重要组成部分，其发生率和患病率现已成为评价临床护理质量的重要指标之一，而护理质量作为临床护理工作的核心和基础，是体现护理人员专业理论知识和操作技术水平、工作态度和护理效果的总和[2]。
1 资料与方法1.1 一般资料以2017年我院临床护理单元上报的住院患者压疮5例为研究对象，对患者依从情况、压疮部位、原因等进行统计描述。
1.2 研究方法采用原因分析法进行回顾性研究，了解造成压疮的过程和原因，并进行系统性探讨，以减少压疮的发生。
2 结果2.1 患者压疮发生的基本情况：2.2 患者发生压疮事件的原因分析采用“鱼骨图”从人员、物品、管理、环境4个方面分析住院患者发生压疮的相关原因，如下鱼骨图分析：3 讨论3.1 住院患者发生压疮的根本原因分析3.1.1 上报的5例压疮患者，护士均已评估到其压疮高危，属难免压疮，也采取了相应措施，但患者因自身病情主观上不愿更换体位，家属依从性差，对压疮认识不足，不配合置气垫床，未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未及时为病人解除潮湿环境；对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。
护理压疮分析报告
2018年第一季度压疮事件总结和分析一、一季度全院各科压疮事件统计详细2018年第一季度共上报压疮事件一共59例，详见下表:二、压疮事件统计分析全院压疮情况分布压疮科室分布及百分比院内、院外、难免压疮分布1总例数院外压疮-难免压疮I院内压疮外二科8%i ,外一科7%内一科ICU20%20%内三科37%内二科5%五官科3%二内一科1内二科-I内三科!_外一科■外二科■五官科!■ ICU 院外压疮难免压疮院内压疮跟踪压疮情况分布难免压疮发生率综上可见，住院患者中压疮的发生以内一科、内三科、ICU 为主，主要与病情危重、活动受限、营养不良等有密切关系，且以院外压疮为主。
三、原因分析：（一）患者和家属因素患者及家属对压疮的发生原因、危害及预防知识了解不足，造成对护理措施依从性差。
擦洗臀部时手法不够轻柔，用力较大，易发生骶尾部皮肤破损。
（二）预防措施落实不到位未根据压疮评分和病人实际采取措施，个别护士责任心不强，未按规定时间协助翻身，在床头交接班时未对皮肤进行仔细查看和交接，未能及早发现皮肤变化。
（三）护理人员因素新进护理人员对压疮发生原因、预防等相关认识不足，对潜在的压疮风险患者无预见性，未能及时采取有效的预防措施。
尤其是部分患者能在床上活动，护士放松了警惕。
（四）压疮管理不规范对压疮高危患者监管存在欠缺。
四、整改措施：（一）加强健康教育，患者入院后了解陪护或家属对压疮防治知识的认知情况。
采用图片、案例等方式讲解压疮的易发性和痛苦，让患者及家属认识和了解预防压疮的重要意义及方法，参与自我护理，预防和减少压疮发生。
（二）根据病人情况对症治疗，改善营养状况，在病情许可的情况下给予高蛋白、高纤维、高维生素饮食，同时适当补充矿物质，以保证理想的营养状况，是降低压疮发生和促进压疮愈合的重要条件。
（三）保证病人皮肤清洁、干燥，患者大小便失禁或汗液较多时，及时清理，更换干爽的衣物。
保证床单位整洁、舒适。
（四）对高危压疮病人高度重视，班班做好交接。
压疮讨论分析报告
压疮讨论分析报告引言压疮，也被称为压力性溃疡或褥疮，是指皮肤和组织在长时间承受压力后而受损的状况。
它是一种临床常见的护理问题，在长期卧床、行动不便或椅位长时间静坐的患者中尤其常见。
压疮的发生不仅会给患者带来身体上的痛苦和并发症，还会加重医院的经济负担。
因此，进行压疮的讨论和分析对于改善患者的护理质量非常重要。
问题描述压疮是一种具有很高发生率的护理问题，特别是对长期卧床或行动不便的患者来说更为常见。
在许多医疗机构中，压疮的发生率仍然很高，给患者的康复和护理带来了困难。
压疮的发生原因包括长时间的压力、摩擦、剪切力和湿度等因素。
常见的压疮部位有躯干、骨骼突出部位和皮肤褶皱等。
压疮的分级有不同的标准，其中最常用的是Bradenn评分系统和Norton评分系统。
压疮的治疗和预防是一个综合性的问题，需要医护人员的积极参与和全面的护理措施。
因此，进行压疮的讨论和分析对于提高患者的护理质量非常重要。
讨论分析压疮的评估和分级评估和分级是压疮护理中的重要一环。
评估可以帮助医护人员了解患者的压疮风险程度，从而采取相应的预防措施。
常用的评估工具包括Bradenn评分系统和Norton评分系统。
Bradenn评分系统主要评估患者的感知知觉、摩擦力和剪切力等因素，而Norton评分系统主要评估患者的一般健康状况、活动能力、躯体状况等。
通过评估和分级，可以帮助医护人员制定个性化的护理计划，以预防和治疗压疮的发生。
压疮的预防和治疗压疮的预防和治疗是压疮护理的核心。
预防压疮的关键在于减轻和缓解皮肤和组织的压力。
常用的预防措施包括定期翻身、应用护理垫、保持皮肤清洁和干燥等。
对于已经发生的压疮，治疗的重点在于改善局部血液循环、促进组织修复和预防感染。
常用的治疗方法包括局部护理、压疮床垫和药物治疗等。
压疮的护理质量评估评估护理质量对于改善压疮护理非常重要。
压疮的护理质量评估可以从多个角度进行，如患者满意度、护理措施的执行情况和护理效果等。
手术室压疮分析总结报告
影响患者的舒适度。
延长患者的住院时间。
影响患者的生活质量
增加死亡风险
• 压疮会导致患者活动受限，影响患者的日
• 重度压疮可能导致败血症、骨髓炎等严重
常生活和社交活动。
并发症，增加患者的死亡风险。
02
手术室压疮的预防策略
术前评估与准备
评估患者的压疮风险
• 根据患者的年龄、体重、营养状况、疾病等因素，
探讨预防与护理措施
• 针对压疮发生的原因，探讨有效的预防与护理措施，防止类似事件的发生。
压疮预防与护理的成功案例
分析成功因素
提炼经验教训
• 从患者、护理人员、医疗环境等多方面分析压疮预防与
• 从成功案例中提炼经验教训，为其他患者和护理人员提
护理成功的因素。
供参考和借鉴。
压疮并发症的预防与处理
预防并发症
营养支持与心理护理
加强营养支持
心理护理
• 根据患者的营养状况，制定合理的饮食计划，提供足够
• 与患者沟通，了解患者的心理状况，给予心理支持和安
的营养支持。
慰，增强患者战胜疾病的信心。
04
手术室压疮的案例分析
典型压疮案例分析
分析压疮发生的原因
• 从患者年龄、体重、营养状况、手术时间、体位等多方面分析压疮发生的原因。
评估患者的压疮风险。
制定预防措施
• 针对高风险患者，制定个性化的压疮预防措施，如
使用压疮预防床垫、定期更换体位等。
做好皮肤护理
• 术前清洁患者皮肤，去除皮肤上的污渍和油脂，保
持皮肤干燥。
术中体位与压力分布
01
合理安置患者体位
• 根据手术需要，选择合适的手术体位，尽量使患者身体
不良事件压疮原因分析及整改措施怎么写
不良事件压疮原因分析及整改措施怎么写一、引言压疮是指因长时间压迫导致局部皮肤和组织缺血缺氧而引起的损伤，是医疗机构中常见的不良事件之一。
压疮的发生严重影响患者的生活质量，增加了医疗机构的治疗负担。
因此，分析不良事件压疮的原因，并采取相应的整改措施，对于提高患者护理质量和预防不良事件的发生具有重要意义。
二、压疮的定义和分类压疮是因长时间的压迫导致皮肤和组织的损伤。
根据损伤的程度，压疮可分为四个不同的阶段：1.第一阶段：表现为皮肤红斑，但未破裂；2.第二阶段：表现为浅表性溃疡，伤口仅限于表皮和真皮层；3.第三阶段：伤口进一步加深，伤及皮下组织；4.第四阶段：伤口深达肌肉和骨骼。
三、压疮发生的原因分析不良事件压疮的发生原因有多个方面，下面将逐一进行分析。
1. 压力过大、过久压疮主要是由于长时间的压迫导致局部皮肤和组织的缺血缺氧，从而造成损伤。
在长时间卧床或坐位的情况下，压力会集中于特定部位，使血液供应减少，最终导致不可逆的皮肤与组织损害。
2. 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力是导致压疮发生的重要因素。
当患者移动或翻身时，在皮肤表面产生的摩擦力和皮肤与床单之间的摩擦力都会导致皮肤的损伤。
同时，床垫的软硬度、摩擦系数以及病人的体重等因素也会对剪切力的产生产生影响。
3. 体内因素患者的体内因素也是导致不良事件压疮的原因之一。
例如，营养不良、血液循环障碍、感染等都会增加患者发生压疮的风险。
4. 护理不当护理不当也是导致不良事件压疮发生的重要原因。
不合理的护理措施、不规范的操作、护理人员缺乏专业知识等都会增加患者发生压疮的风险。
此外，对患者的风险评估和监测不到位也可能导致不良事件的发生。
四、整改措施为了防止和减少不良事件压疮的发生，应采取以下整改措施：1. 风险评估和监测建立完善的风险评估和监测制度，对患者进行全面评估，确定其发生压疮的风险等级，并进行定期监测。
根据监测结果，对高风险患者采取相应的预防措施。
2. 及时翻身和体位改变对于长时间卧床或坐位的患者，要及时翻身和体位改变，减少局部压力，增加血液供应。
医疗不良事件分析总结
2018年第一季度医疗安全（不良）事件分析
内二科
一、总体情况
2018年上半年科室发生医疗安全不良事件6例。
其中压疮发生1例，跌倒发生2例，血标本溶血2例，沟通不良事件1例。
Ⅱ级事件3例，Ⅲ级事件3例。
如图：
2018年第一季度我科不良事件分类
16.70%
16.70%
33.30%
33.30%
二、原因分析
1、压疮事件共发生1例，占16.7%，为Ⅱ级事件，发生压疮原因主要是由于患者长期卧床所致。
2、跌倒事件发生2例，占33.3%，为Ⅱ级事件。
事件仅导致患者轻微皮下软组织损伤，未导致患者骨折或其他功能损害。
其中1例是在夜间上厕所意外跌倒；1例是患者等待做B超检查时不慎跌倒。
3、血标本溶血2例，占33.3%，为Ⅲ级事件。
两例不良事件均因护士将血常规内血回抽至生化管内导致溶血，检验科报告血糖危急值，但因医生及时复测血糖与之差异大，反复与检验科核对后找出问题，及时解决问题，最终未对患者造成任何损害。
4、沟通不良事件1例，占16.7%，为Ⅲ级事件。
发生原因为患者要求出院带超过5种药，管床医生未事先与患者做好沟通解释，导致患者投诉。
三、整改措施
1、加强护理人员的岗位技能培训，避免犯不同血标本管互相回
抽类似低级错误；
2、加强防跌倒、防压疮的宣教，改善病房内设施，减少跌倒事件发生，对长期卧床患者要及时翻身，按时换药，减少压疮的发生。
3、加强医患沟通，出院前向患者说明医院政策（出院最多带5种药），主管医生根据病情选择最重要的5种药作为患者出院带药，其余嘱患者门诊购买。
压疮质量管理汇总分析
压疮质量管理汇总剖析
第一季度压疮质量管理汇总剖析
存在问题：
1、手术中压疮预警管理不到位，表此刻与手术医生的交流环节及与病房护士交
接环节不完美。
2、资浅护士对患者braden 评分及压疮分级、预防治疗举措掌握不全。
3、压疮防治举措落实不到位，各种新式防治敷料的使用欠规范。
4、压疮有关护理记录缺少动向性，死亡、出院、康复等患者的追踪评论不实时。
5、健康教育落实不全，表此刻患者及家眷对压疮预防治疗举措了解不全。
6、压疮小构成员对科内压疮监控管理不到位。
主动恳求专科会诊的意识不强。
整顿举措：
1、护士长会议反应压疮质控工作中存在的问题。
2、护理部拟订手术中压疮预防管理方案及手术室与病房、ICU 手术患者皮肤
交接流程。
3、护士长监察护士压疮预防治疗举措的落实，监察压疮有关护理评估的实时
性、正确性。
4、利用持续教育平台组织各科护士长、伤口造口专科护士、压疮小构成员学
习压疮预防治疗新进展。
5、增强会诊制度的落实，造口中心负责全院压疮质量管理过程中的会诊工作，
指导临床各科规范预防治疗压疮，提高全院压疮护理质量。
6、经过 SBAR 换班，培保养士的察看判断能力，重视护患交流，增强患者和
家眷压疮预防知识的教育及指导，共同提高压疮护理能力。
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2018年第一季度压疮事件总结和分析一、一季度全院各科压疮事件统计详细
2018年第一季度共上报压疮事件一共59例，详见下表：
二、压疮事件统计分析
全院压疮情况分布
压疮科室分布及百分比
院内、院外、难免压疮分布
跟踪压疮情况分布
难免压疮发生率
综上可见，住院患者中压疮的发生以内一科、内三科、ICU 为主，主要与病情危重、活动受限、营养不良等有密切关系，且以院外压疮为主。
三、原因分析：
(一)患者和家属因素
患者及家属对压疮的发生原因、危害及预防知识了解不足，造成对护理措施依从性差。
擦洗臀部时手法不够轻柔，用力较大，易发生骶尾部皮肤破损。
(二)预防措施落实不到位
未根据压疮评分和病人实际采取措施，个别护士责任心不强，未按规定时间协助翻身，在床头交接班时未对皮肤进行仔细查看和交接，未能及早发现皮肤变化。
(三)护理人员因素
新进护理人员对压疮发生原因、预防等相关认识不足，对潜在的压疮风险患者无预见性，未能及时采取有效的预防措施。
尤其是部分患者能在床上活动，护士放松了警惕。
(四)压疮管理不规范
对压疮高危患者监管存在欠缺。
四、整改措施：
(一)加强健康教育，患者入院后了解陪护或家属对压疮防治知识的认知情况。
采用图片、案例等方式讲解压疮的易发性和痛苦，让患者及家属认识和了解预防压疮的重要意义及方法，参
与自我护理，预防和减少压疮发生。
(二)根据病人情况对症治疗，改善营养状况，在病情许可的情况下给予高蛋白、高纤维、高维生素饮食，同时适当补充矿物质，以保证理想的营养状况，是降低压疮发生和促进压疮愈合的重要条件。
(三)保证病人皮肤清洁、干燥，患者大小便失禁或汗液较多时，及时清理，更换干爽的衣物。
保证床单位整洁、舒适。
(四)对高危压疮病人高度重视，班班做好交接。
(五)加强对新进、低年资护士对卧床病人翻身技能和护理措施的培训，使护理人员熟悉并掌握压疮护理措施知识，提高压疮预防干预的水平和效果。
五、追踪评价
2018年第一季度压疮事件59例，其中院外带入56例，院内产生3例，难免压疮10例，通过整改效果良好。
需继续加强压疮质量标准及加强压疮知识的培训。