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2013年度重症医学科

质量与安全管理小组工作计划

2013年是我院“二级甲等医院”的复审年，也是医院质量与安全管理的提升年。为促进重症医学科的质量与安全管理工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，提高重症医学科的工作水平和服务效率，根据医院的总体规划和工作安排，特制定2013年度重症医学科质量与安全管理小组工作计划。

一、工作目标

促进医疗护理工作水平持续提升，质量与安全管理工作持续改进，圆满完成重症医学科在我院“二级甲等医院”复审中的工作目标和任务。

二、指导原则

以《二级医院评审标准实施细则》为总纲和标准，认真落实医院各项规章制度，特别是各项核心制度，认真执行各项医疗质量和安全规程，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心”，遵循PDCA循环原理，实现医疗质量与安全管理的持续改进。

三、具体工作计划

重症医学科的医疗质量和安全管理工作包括：医疗、护理、抗菌药物、院内感染、输血管理、患者安全、应急管理等管理工作。为做好以上各项工作，医疗质量与安全管理小组要对全科的医疗质量和安全管理进行监督、指导、检查，平时（每日）做好质控记录，每月至少开展一次质控活动，每次质控活动要认真总结归纳，分析评判科室

的质量动态，对需改进的工作内容提出整改措施，注重持续改进的效果，并认真做好质控活动记录。2013年重症医学科医疗质量与安全管理小组每月质控活动工作计划如下：

1月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控临床用血安全管理。检查临床用血申请、审核、取血、输血、输血反应报告等流程，是否符合输血管理的规定和流程，促进临床安全、有效、科学用血。

2月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控临床值班和交接班制度的落实情况。检查晨会、交接班记录本、危重患者的交接班等情况，改进交接班，消除交接班隐患。

3月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控疑难危重病例讨论制度和会诊制度执行情况。检查“病危”病例有无危重病例讨论，7日内诊断未明确的病例的会诊记录，相关制度的培训记录。持续改进疑难危重病例的诊断和治疗水平。

4月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控首诊负责制度执行情况，医患沟通、告知和知情同意制度执行情况。检查首诊医生对患者的诊疗、检查、转科、会诊等执行情况，有无隐患。检查病情告知、特殊诊疗处置有无知情同意书，是否合理。

5月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控医患沟通方式、方法，树立良好沟通，有利于医疗安全的观念。检查患者和家属对诊断、病情、治疗、转归等是否知晓的程度，判断医患护患沟通是否到位，持续改进医患沟通。

6月份：督导落实医疗护理核心制度，重点检查业务学习和继续医学教育落实情况。检查业务学习记录本，医护人员继续医学教育证

书取得情况，“三基三严”培训情况和效果，持续改进学习培训效果，使之不流于形式。

7月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控病历书写制度落实情况（查运行病历）。检查运行病历的及时性、三级医师查房情况、抗菌药物应用是否合理等。持续改进运行病历质量。

8月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控病历书写制度落实情况（查终末病历）。检查终末病历首页、出院记录、入院记录、病程记录、各项知情同意书、护理记录，是否达到甲级病历，持续改进病历书写质量。

9月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控危急值报告、登记、处理制度，检查停电等应急预案执行情况。检查危急值报告是否及时，是否登记，处理是否及时有效。演练停电的应急处置，提高全员应急意识。

10月份：督导落实医疗护理核心制度，重点质控危重病人病情评估、转入、转出标准控制和转出流程；院内感染控制情况。检查危重病人评分和昏迷评分表，转入转出标准是否合理，检查气管插管、留置导尿管病人的有无发热、细菌培养情况，持续改进危重患者处置，预防院内感染。

11份：全面检查各项制度的执行情况和效果，督导全科各项工作水平有效提升，为“二级甲等医院”复审全面做好应查准备。检查文字资料、图片准备情况，访谈的各个细节准备情况，从评审员的角度审查重症医学科的各项工作。确保在复审中，重症医学科不扣分或少扣分。

12月份：进行医疗质量和安全管理小组工作“回头看”活动。召开全科医护人员会议，认真检查总结质量和安全管理活动的成效、缺陷和不足，总结经验，分析教训，并进行全面持续的改进，争取年末各项工作有大的提高，为下一年度工作打好基础。

四、组织保障

为保证工作计划的执行和落实，我科成立和完善了以科主任为第一责任人的质量与管理小组，小组内分设医疗、护理、院内感染、患者安全、应急救治等专业组，分工负责，责任到人。工作中所需抢救仪器设备，向医院分管领导申请配齐，争取医院领导的有力支持。

附：重症医学科质量与安全管理小组

组长：邢道华科主任第一责任人

副组长：李海燕护士长（护理质控）

车遵军副主任医师（医疗质控）

成员：赵西宝主治医师（院内感染管理）

郭梅英主管护师（患者安全管理）

陈凤霞主管护师（病房管理）

马秀英主管护师（应急抢救）

重症医学科质量与安全管理小组

不是每个人都能成为，自己想要的样子，但每个人，都可以努力，成为自己想要的样子。相信自己，你能作茧自缚，就能破茧成蝶。