咯血的护理查房

诊断
• 对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然 而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气 管镜检查的临床实用性。
• 33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的 潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿 瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是 胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张 症。
• 注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用
• 注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸， 面色苍白等不良反应。
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2.扩血管药物
• α受体阻滞剂酚妥拉明
• 一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油
• 作用于植物神经系统药物阿托品、654 - 2、心 得安等
• 普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。
• 共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体
• FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。
• 尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但 是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决 策或临床疗效。
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治疗要点
• 保持呼吸道引流通畅 • 控制感染 • 处理咯血 • 必要时手术治疗。
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药物止血
1.缩血管药物
• 以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约 65 %-70 %，内含催产素及加压素,其中加压 素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、 小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静 脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止 血;还收缩冠脉
5．咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿 病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热 等。
6．咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球 菌肺炎、肺栓塞等。
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实验室及其他检查
血常规 胸部X线 CT检查 动脉血气分析 纤维支气管镜检查（FOB） 这些都有助于病情判断和进行止血治疗
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呕出，可为喷射状
棕黑、暗红、有时鲜红
食物残渣、胃液
酸性 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持
续
无痰
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病因
支气管
肺部
心血管
其它
支扩 支气管肺癌 慢性支气管炎
肺结核 肺炎 肺脓肿
二尖瓣狭 窄 肺淤血咯 血
急性左心 衰
血液病 风湿性疾病 传染病 子宫内膜异位
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病理生理
• 炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛 细血管，使粘膜下的血管或毛细血管通透 性增加，一般咯血量较少；病变侵袭小血 管引起血管破裂，可出现中等量咯血；病 变引起小动脉、小静脉脉瘘或曲张的粘膜 下静脉破裂，或因为严重而广泛的毛细血 管炎症引起血管破坏或通透性增加，多表 现为大咯血。
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• CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支 气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位， 此外， CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原 因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。
• CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大 量咯血>300ml/24h患者中作为一线检查方法。
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咯血与呕血的区别
病因
出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 出血后痰性状
咯
血
呕
血
肺结核、支气管扩张症、肺脓 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血
肿、肿瘤、心脏病等
性胃炎、胆道出血等
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下，否则没有
常有血痰数日
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上腹不适、恶心、呕吐等
腹部无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。血常规 示白细胞10.88x109/L,中性粒细胞83.8%，生化 示K+3.24mmol ∕ L,DIC无明显异常。
• 另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出 血部位的补充手段。
• 影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要 的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理 的咯血患者进行FOB
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• FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出 血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血 定位的诊断率大大下降。
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颜色和性状
鲜红
肺结核、支扩、支气管结核
出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血
铁锈 色痰
肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺 泡出血
砖红色 胶冻样
血痰
肺炎克雷伯杆菌肺炎
浆液性粉红色 左心衰肺水肿
泡沫痰
粘稠暗红色 肺梗死
血痰
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• 是咳出还是呕出? 是咯血还是呕血?
– 鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部 有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在 鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血， 经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜 检查可确诊。
循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从
体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减
慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血
压、冠心病者有利。 整理ppt
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3. 促进凝血止血药物 • 立止血 • 凝血酶 • 鱼精蛋白 • 抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA • 增加血管致密性药物如安络血、维生素C • 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳
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伴随症状
1．咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺 脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋 体病、支气管肺癌等。 2．咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺 结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。 3．咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原 体肺炎等。
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伴随症状
4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、 空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支 气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。
酸,维生素K及中药
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病例讨论
1.基本资料
王保宝，男，50岁，监6床诊断“支气管扩张并 咯血”患者因咯血经当地医院治疗5天无效后 转入我科，既往有咯血、高血压病史。
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2. 入院后查体：
神志清，口唇轻度紫绀，咽部充血，胸廓呈桶
状，双肺呼吸动度减低、语颤减弱，两肺叩诊
呈过清音，听诊呼吸音减低，双肺可闻及散在 干湿性罗音。体温36.2℃，心律107次 ∕ 分， 呼吸20次 ∕ 分，血压116 ∕ 70mmHg，血氧饱和 度91%。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。
咯血疾病的护理查房
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概念
咯血是指喉 及喉以下呼 吸道任何部 位出血，经 口排出者
咯血需与口腔 鼻、咽部出血 或上消化道出 血引起的呕血 相鉴别
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分类
• 痰中带血 • 少量咯血<100ml/d • 中等量咯血<100~500ml/d • 大咯血>500ml/d或1次>300ml