责任护士病情汇报
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责任护士病情汇报
一、病人基本情况
患者x床,xxx,女,x岁,2014.10.17入院,主要诊断:冠心病、缺血性心肌病,Ⅰ级护理,告病重。
主管医生:xxx。
二、入院时主要病情
患者因“活动时胸闷、气促半年,再发加重3天”入院,于2014.10.17步入病房。T36.6, P82, R20, BP140/80。神志清楚,急性病面容。本次入院前3天,患者胸闷、气促再发,在活动时明显,夜间不能平卧,无胸痛,无端坐呼吸。门诊心电图示:左室肥厚,ST-T段改变。心脏超声示:左心扩大,主动脉瓣轻中度关闭不全,二尖瓣中度关闭不全,三尖瓣重度关闭不全,肺动脉高压(中—重度)。床旁快检:BNP7451.81pg/ml(<125pg/ml)。急查生化:谷草转氨酶AST:93↑(8~40u/L),谷氨酰转肽酶GGT:69↑(7~32u/L),尿酸UA:477↑(120~420umol/L),血钾K:2.88↓(3.5~5.3mmol/L),其余正常。意外风险因子评分:3分,Braden评分:20分,ADL评分:90分。既往体健,无烟酒史及药物过敏史。遵医嘱给予Ⅰ级护理,告病重。给予利尿、扩冠、改善心脏供血、强心及对症支持治疗,并向家属告知病情危重,密切观察病情变化。
三、入院时出现的护理问题
1、胸闷、气促
护理措施:
①休息:指导患者绝对卧床休息,保持病房安静,限制探视,告知家属、患者休息的重要性,可以降
低心肌耗氧量和交感神经兴奋性,缓解胸闷的症状。
②遵医嘱给予呋塞米20mg、螺内酯20mg口服,观察药物作用及副作用。
③病情观察:观察胸闷的程度、持续时间,监测心律、心率、血压的变化,观察患者有无面色苍白、
大汗、恶心、呕吐等;
④观察气促的程度、持续时间,并给与抬高床头30°。
效果评价:患者入院第3天胸闷、气促明显减轻,目前仍有轻微胸闷、气促。
2、焦虑与胸闷、心慌发作,担心疾病预后有关
护理措施:
①入院时热情接待患者,主动介绍病区环境、主管医生、护士,鼓励家属陪伴,消除患者紧张和不安。
②经常巡视病房,关心病人,了解并鼓励患者主动说出自己的需要,尽力满足患者。
③向患者及家属介绍同类疾病的治愈病例,提高治疗的信心。
④为患者创造良好的休息环境,指导患者保持情绪稳定。
效果评价:患者入院次日焦虑情绪减轻,能积极配合治疗。
3、活动无耐力与心功能不全、低血钾(2.88mmol/L)有关
①有计划的进行护理治疗,减少不必要的干扰,保证充足的休息和睡眠;
②协助病人满足生活需要,尽量减少体力消耗,减少用餐疲劳;
③遵医嘱给予氯化钾缓释片口服,密切检测血钾浓度;
④指导多食含钾高的食物,如香蕉、橘子等;
⑤根据心功能恢复情况逐渐增加活动量,预防跌倒;
⑥做好基础护理,预防并发症发生。
效果评价:患者目前生活能部分自理
四、住院期间出现的护理问题:
1、患者入院第3天出现:便秘
护理措施:
①评估患者排便情况,如排便难易程度、次数;
②指导患者饮水,进富含纤维素食物、水果等;
③遵医嘱给予理气解毒合剂口服,观察药物作用及副作用;
④无症状时床边适度活动,以不感疲劳为宜;
⑤指导患者建立良好的排便习惯,勿用力排便,以免发生猝死。
效果评价:患者入院第5天便秘缓解
2、患者入院第4天出现:呕吐
护理措施:
①遵医嘱给予胃复安10mg静推,观察药物作用;
②观察患者呕吐的程度,呕吐物的性状、量、气味等;
③行饮食宣教,指导患者进清淡、低盐低脂饮食;
效果评价:患者第5天呕吐缓解
3、患者入院第7日出现:腹泻
护理措施:
①遵医嘱停服理气解毒合剂;
②腹泻程度、次数,排泄物性状、量,遵医嘱及时补充电解质;
③行饮食宣教,进清淡饮食,腹泻严重时可暂禁食。
效果评价:患者第8日腹泻减轻,第9日腹泻缓解。
五、患者目前情况
患者目前无胸闷、轻微气促,无便秘及腹泻,呕吐缓解,食欲尚可。
六、潜在的护理问题
(二)潜在的护理问题
1、潜在并发症:猝死与心肌急性缺血,局部电生理紊乱引起急性心律失常有关。
护理措施:
①严密观察心率、心律的变化。
②密切观察患者意识及胸闷情况,如意识突然发生改变,胸闷程度加剧等立即通知医生,配合抢救。
③床边备齐急救药品及器械,如除颤仪等,随时准备抢救。
④随时巡视病房,询问患者有无不适。
2、有皮肤完整性受损的危险:与卧床、水肿、营养不良有关
护理措施:
①保持床单位平整、清洁,穿松软衣裤,温水清洗皮肤,动作轻柔。
②使用便盆时避免强行推、拉,保持会阴部、臀部皮肤清洁,适当抬高双下肢。
③加强营养,注意烹饪技巧,增进食欲。