住院患者病情评估程序
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东平县第一人民医院住院患者病情评估程序培训
2018年7月27日为促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,减轻患者的经济负担,患者住院治疗期间,均应分阶段有重点对其病情评估,长期住院者还应对其恢复状况及长期住院的原因进行分析、评估,将评估结果告知患者及家属,征得患者或家属知情同意。
一、急性(短期)住院患者病情评估
1.适用对象:住院时间≤60天的患者。
2.评估时间:入院时,经治医师和注册护士对患者病情全面评估一次,并将评估内容记入病程记录中的首次病程记录之后,将评估结果告知患者或家属,并签字。
3.评估内容:(1)患者精神症状的评估;(2)患者社会适应能力的评估;(3)治疗方案及预后的初步评估;(4)药物不良反应的评估;(5)躯体状况的评估等。
4.患者在入院后出现的特殊情况,应及时向上级医生、科主任汇报,共同再次评估。必要时可申请会诊,再集体评估。
5.住院1月时,再次对患者病情全面评估一次记入阶段小结中的目前病情中。出院时再次对病情进行评估。
6、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。
7、非自愿住院患者每周进行1次病情评估,直到转为自愿住院患者后,按上述规定执行。自愿住院患者转为非自愿住院时,按非自愿住院病情评估。
二、慢性(长期)住院患者病情评估
1.适用对象:住院时间>60并≤120天的患者。
2.评估时间:经治医师和注册护士对患者每月一次进行病情评估,记入阶段小结。
3.评估内容:(1)患者精神症状的评估;(2)患者社会适应能力的评估;(3)药物不良反应的评估;(4)分析患者住院时间超过预期的原因及治疗效果不满意的原因等。
4.患者的治疗效果不满意或者未能达到预期治疗效果的,经治医生应该在上级医生的指导下重新评估,制定或更换新的治疗方式,仍不能达到预期效果的,应做好知情告知并签字。
5. 评估后预后不佳的,应将评估结果告知患者或家属,征得患者或家属同意继续住院治疗并签字。
三、住院超过 24 周的患者管理与评价
1.适用对象:住院超过 24 周的患者。
2.管理
(1)患者因某种原因需长时间(24周以上)住院,科室应进行严格的监控和管理,建立专项管理登记本,并对患者长时间住院的原因进行讨论和分析,由医师进行记录。
(2)各科室必须加强对住院时间超过24周患者的管理,严格执行住院患者管理方面的相关规定,及时填报住院时间超过24周的患者上报表,报医务部。
(3)住院时间超过 24周的患者,必要时要有科主任或科副主任主持的病例讨论,进行病情评估,对长时间住院的原因进行讨论和分析、明确后续治疗方案等;必要时请全院会诊讨论,记录在疑难病例讨论记录本及电子病历中。
(4)及时做好患者及家属的沟通工作,及时知情告知,避免因沟通不及时或不清楚而造成纠纷,沟通后及时记入病历中,必要时患者或家属签字。
3、评估时间:经治医师和注册护士对患者每月一次进行病情评估,记入阶段小结。
3.监督和评价。
(1)医务部承担监管责任。对超长住院日病例进行重点跟踪,对住院日超长原因进行深度分析,查找存在的问题及缺陷,反馈并力促科室持续改进。
(2)医务部每月对住院日超过24周患者进行监管报告,包括患者的基本情况、原因的剖析、并针对科室或相关部门存在的主要问题提出改进措施和要求。
(3)对违反本规定的科室,按照医疗质量与安全检查办法的要求进行处理,并全院通报。
对象时间内容备注
急性(短期)住院患者住院时间≤60
天
入院时,每月一
次,出院时。
1)患者精神症
状的评估;(2)
患者社会适应
能力的评估;
(3)治疗方案
及预后的初步
评估;(4)药物
不良反应的评
估;(5)躯体状
况的评估等
特殊情况,上级
医生、科主任再
次评估,必要时
可申请会诊,再
集体评估
慢性(长期)住院患者住院时间>60天入院时,每月一
次,出院时。
(1)患者精神
症状的评估;
(2)患者社会
适应能力的评
估;(3)药物不
良反应的评估;
(4)分析患者
住院时间超过
预期的原因及
治疗效果不满
意的原因等。
治疗效果不满
意或者未能达
到预期治疗效
果的,经治医生
应该在上级医
生的指导下重
新评估,制定或
更换新的治疗
方式,仍不能达
到预期效果的,
应做好知情告
知
住院超过24 周的患者住院超过24
周
每月一次病例讨论,进行
病情评估,对长
时间住院的原
因进行讨论和
分析、明确后续
治疗方案等;必
要时请全院会
诊讨论,记录在
疑难病例讨论
记录本及电子
病历中。
建立专项管理
登记本,并对患
者长时间住院
的原因进行讨
论和分析,由医
师进行记录,及
时知情告知,必
要时患者或家
属签字