肺动脉高压2015-12

支持治疗
✓ 抗凝治疗 ✓ 利尿剂 ✓ 地高辛 ✓ 氧疗 ✓ 多巴胺和多巴
酚丁胺
血管扩张治疗
➢ 选择性肺血管扩张剂 ✓ CCBs：对急性肺血管扩张试 结果阳性的患者应根据心率情 况选择CCB ➢ 靶向治疗药物 ✓ 前列环素类 ✓ 内皮素受体拮抗剂 ✓ 5型磷酸二酯酶抑制剂 ✓ Rho激酶抑制剂 ➢ 联合药物治疗 ➢ 其他*
其他检查
血液学检查和 免疫学检查
包括血常规、血生化、甲状腺功能检查，并且应筛 查有无易栓症，包括抗磷脂抗体。
腹部超声
可以可靠地排除肝硬化和(或)门静脉高压
运动耐量 胸部CT
客观的评估患者的运动耐量，对于判断病情严重程 度和治疗效果有重要意义 最常用的检查包括：6分钟步行试验和心肺运动试验
肺部间质性病变，肺血管有无占位；
*注：其他治疗包括一氧化氮吸入治疗、心律失常治疗、房间隔造瘘术和肺移植
治疗 - 1 一般治疗：
详细询问病史 调查有无危险因素 对继发性肺动脉高压应明确原发病并给予及时有
效地治疗
治疗 - 2 抗凝治疗
特发性肺动脉高压患者应常规服用抗凝剂华法林； 抗凝治疗是血栓栓塞性肺动脉高压的绝对适应症； 其它类型肺动脉高压的抗凝治疗应与特发性肺动脉
RAP:8-14;CI:22.4
RAP>14;CI<2.0
RAP:右心房压力。单位：mmHg；CI：心指数 单位：L/(min*m2)
WHO肺高压心功能分级
I 级 (轻度)
体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难 、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。
II级 (轻度)
体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般体力活 动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。
血管反应阳性
WHO 心功能 I-III级 口服 CCB (Ⅰ-C)
持续有效 (WHO–FC I-II)
是
否
继续 CCB
*保持动脉血氧分压≥8kPa(60mmHg) #WHO-FC心功能分级Ⅱ级时为Ⅱa-C ※由于肝脏毒性，西他生坦已撤市
一般治疗及支持治疗
肺血管专科诊治中心 (Ⅰ-C)
急性血管反应试验 (iPAH Ⅰ-C) (APAH Ⅱb-C)
颈静脉充盈或怒张，下肢浮肿，紫绀。 P2亢进及分裂 三尖瓣区的收缩期反流杂音
X线胸片 心电图 超声心动图 肺功能的评价 胸部CT
睡眠监测 肺通气灌注扫描 右心导管检查 急性肺血管扩张试
验 肺动脉造影
肺血增多，肺门血管影增粗周 围血管纤细
右心房、右心室肥大 肺动脉段突出
治疗 - 6 血管扩张剂
钙离子拮抗剂（CCB） 前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 NO和精氨酸 联合治疗
钙离子拮抗剂：
只有急性血管扩张实验阳性患者从CCBs治疗中获益； IPAH、DPAH、HPAH患者应当行急性肺血管扩张实验； 对CCBs敏感的主要是特发性肺动脉高压患者；
3. 肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压
3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺病 3.3 睡眠呼吸障碍 3.5 肺泡低通气综合征 3.6 长期居住高原环境 3.7 肺发育异常
4. 慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）
5.不明原因或多重机制引起的肺高压
5.1 血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、 脾切除术 5.2 系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平 滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎 5.3 代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透 析治疗、段性PH
肺动脉高压
定义 最新分类 诊断流程 治疗进展 结缔组织病相关肺动脉高压
定义
肺高血压
定义
肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压 力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病 导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压 正常，跨肺压差需要正常，所以需要肺毛细血管楔压（ PCWP）才能诊断，对应英文为“pulmonary arterial hypertension，PAH”。目前被划分为PH的第一大类。
考虑第4类CTEPH
考虑肺V闭塞/肺 毛细血管瘤
肺V闭塞/肺毛细血管瘤
考虑肺动脉高压可能，建议右心导管检查
是 特殊检查项目
体征、HRCT,ANA 病史
HIV检测
结蹄组织病
药物/毒物 HIV感染
先心病
mPAP≥25 mmHg PWP≤15 mmHg
是
查体/实验室检查
血吸虫病,其 他第5类
门脉性肺 高压
结缔组织病患者 先天性心脏病患者 有家族史者 肝硬化患者 溶血性贫血患者
服用减肥药物者 HIV感染者 遗传性毛细血管扩张症患者及亲属 既往有静脉血栓史患者 血吸虫感染过患者
活动后气短（最常见） 胸痛 水肿 慢性疲劳
头晕或晕厥 抑郁 干咳 雷诺现象
肺部疾病史 心脏病史 结缔组织病史 传染病史
分级 I级 II级 III级 IV级
距离 <300m 300-375m 375-450m >450m
X线胸片 心电图 超声心动图 肺功能的评价 胸部CT
睡眠监测 肺通气灌注扫描 右心导管检查 急性肺血管扩张试
验 肺动脉造影
诊断及评估
诊断流程
病史/症状/体征怀疑肺高压
无创性检查结果是否与PH相符 是
考虑PH的常见原因
否
寻找其他原因和/或重新
检查
第2类:左心疾病？
是 与肺高压严重程度匹配
病史、症状、体征、ECG、胸片、TTE、PFT、 HRCT
第2类或第3类：诊断证实 否
肺通气灌注扫描
第3类:肺病和/或低氧所致？
是 与肺高压严重程度不匹配
治疗原发病,并随访进展
节段性灌注缺损
否 考虑其他原因
寻找其他原因 否
1.4.1 结缔组织病 1.4.2 HIV 感染 1.4.3 门静脉高压 1.4.4 先天性心脏病 1.4.5 血吸虫病 1.5 新生儿持续性肺动脉高压
1，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症
2. 左心疾病相关性肺高压
2.1 收缩功能不全 2.2 舒张功能不全 2.3 瓣膜病 2.4 先天性 获得性左室流入/流出道梗阻
III级 (中度)
体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力
活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。
IV级 (重度)
不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。 静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体
力活动几乎都可以加重这些症状。
26
一般治疗
✓运动和康复训练 ✓避孕 ✓绝经期激素替代治疗 ✓旅行 ✓心理治疗 ✓预防感染 ✓康复训练 ✓择期手术指导
定义
PH
诊断PAH，除了上述PH的标准之外，尚需满足肺小动脉 楔压≤15mmHg，肺血管阻力>3Wood单位及心排血量正常或 降低三个条件。
病因及发病机制
免疫学 机制
肺血管 重构
原位血栓形成
肺高血压
遗传学机制
内皮功能紊乱
血管平滑肌 K+通道障碍
1. 动脉型肺动脉高压 （PAH）
1.1 特发性肺动脉高压 1.2 遗传性肺动脉高压 1.3 药物和或毒素相关性肺动脉高压 1.4 疾病相关性肺动脉高压
外参数
TRV > 3.4 m/s,
高
PA 收缩压 > 50 mmHg，伴或不伴提示PH的额 Ⅰ
B
外参数
运动后多普勒超声不推荐用于肺高压筛查
Ⅲ
C
TRV:三尖瓣返流速度
PA: 肺动脉
GalièN, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.
诊断肺动脉高压的金标准 查明病情的严重性和判断预后 确定治疗方法－测量血管扩张药物的疗效 排除先天性心脏病
高压相似，但目前还未有大型临床试验证实； 华法林治疗一般应使INR的目标值达到2-3。
治疗 - 3 利尿剂和低盐饮食
对PH合并右室功能不全的患者，应给予低盐饮食； 合理使用利尿剂以减轻心脏的前负荷。 应避免利尿过度造成心输出量降低。
治疗 - 4 吸氧
氧疗：第一大类肺动脉高压患者（先心病相 关肺动脉高压除外）吸氧指征是血氧饱和度 ＜90%。
高危
有 快 反复 IV <165m 最高耗氧 <11L/min/kg
血浆NT-proBNP 心脏超声
<300ng/ml
心房面积<18cm2; 无心包积液
300-1400ng/ml
心房面积1826cm2;有/少量心
包积液
>1400ng/ml
心房面积>26cm2; 有心包积液
Байду номын сангаас
血流动力学
RAP<8;CI>2.5
急性肺血管扩张剂试验是评估每一位PAH患者的重 要内容。对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期 应用CCB，可以提高生存率。
急性肺血管扩张剂试验阳性标准：1.mPAP至少下 降10 mmHg;2.mPAP至等于或少于40 mmHg;3.不伴 有心脏输出量下降。
•避孕 (Ⅰ-C) •预防流感和肺炎(Ⅰ-C) •康复训练(Ⅱa-B) •心理疏导(Ⅱa-C) •避免剧烈运动(Ⅲ-C)
他达拉非、皮下注射曲前列 环素、吸入曲前列环素
静滴伊洛前列素、静滴依前 列醇
静滴依前列醇
安立生坦、波生坦、西地那非、西他生坦※、吸入或 静滴伊洛前列素、他达拉非、皮下注射或静滴曲前 列环素、初始联合治疗
贝临前床列素治疗疗效不佳
双药或三药序贯联合治疗(Ⅱa-B)#
内皮素受体 + 拮抗剂 +
+
临床治疗效果不佳
治疗 - 5 正性肌力药物
地高辛：心排血量＜4L/min或心脏指数＜ 2.5L/min/m2是绝对指征；另有右室明显扩张、 基础心率>100次/分、心室率偏快的房颤。
多巴胺：是重度右心衰（心功IV级）、急性 右心衰患者的首选，起始剂量为25ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。
• 利尿剂 (Ⅰ-C ) • 吸氧 *(Ⅰ-C ) • 口服抗凝药物: iPAH、遗
传性PAH及减肥药物相关 性PAH (Ⅱa-C)； APAH (Ⅱb-C) • 地高辛(Ⅱb-C)
血管反应阴性
WHO-FCⅡ WHO-FCⅢ
初始治疗 WHO-FCⅣ
安立生坦 波生坦 西地那非 他达拉非
西他生坦※
安立生坦、波生坦、西他生 坦※，西地那非、吸入伊洛 前列素、静滴依前列醇
PH 可能
超声心动诊断:
推荐 证据 等级 水平
低
TRV ≤ 2.8 m/s, PA 收缩压 ≤ 36 mmHg和无提示PH的额外参数
Ⅰ
B
TRV ≤ 2.8 m/s， PA 收缩压≤ 36 mmHg，但有提示PH的额外参数
Ⅱa
C
中
TRV 2.9 – 3.4 m/s,
PA 收缩压37-50 mmHg，伴或不伴提示PH的额 Ⅱa C
慢性溶血
CTEPH：慢性血栓性PH
特发性肺动脉高压/遗传性肺动脉高压
BMPR2，ALKI，内皮糖 蛋白(HHT)，家族史
预后评估 右心衰临床证据
症状进展 晕厥
WHO功能 6WMT
心肺运动试验
低危
无 无 无 I、II >400m 最高耗氧 >15L/min/kg
中危
无 慢 偶有 III 165-400m 最高耗氧1115L/min/kg
房间隔造口术 (Ⅰ-C)和 /或肺移植 (Ⅰ-C)
CTD相关的 PAH 最常见于系统性硬化、混合性 CTD 及系统性红斑狼疮，其患病率分别为 4.9%～ 38% 、23%～29% 和2% ～ 14%。
CTD相关 PAH 的治疗包括一般治疗、针对 CTD 的治疗、PAH 靶向药物治疗和其他治疗。 （主要为原发病治疗及常规的肺动脉高压治疗）
血液病史 甲状腺疾病史 血栓栓塞疾病史
吸毒 同性恋 不洁性交史
避孕药接触史 减肥药接触史 有毒油类接触史
男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性 流产等病史
对女性患者应询问有无习惯性流产史。
家族史
直系亲属有无类似病史； 有无家族性静脉血栓栓塞史； 有无遗传性毛细血管扩张症家族史。