肺动脉高压

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PAH的机制
1 危险因素以及
相关疾病
2 血管损伤 Endothelial Dysfunction
↓ Nitric Oxide Synthase ↓ Prostacyclin Production ↑ Thromboxane Production ↑ Endothelin 1 Production Impaired Voltage-Gated Potassium Channel (KV1.5)
—— 患病率5.94/百万成年人
1.2 PAH患病率15-50/百万人 1.3. 家族性肺动脉高压 (FPAH)
—— 疾病具有家族性，占特发性肺动脉高压中的6%-10%
—— 约有50%的FPAH患者存在染色体2q33上编码骨形成蛋白II型 受体(BMPR2)基因突变
Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S Lane KB et al. Nat Genet 2000; 26(1): 81–4
BMPR2 和肺动脉高压
BMPR2 基因突变与家族性肺动脉高压
Deng et al., Am J Hum Genet 2000; 67: 737-44; Lane et al., Nat Genet 2000; 26: 81-84
血管活性物质失衡机制
肺血管收缩 肺血管舒张 舒血管物质 缩血管物质
高危
有 快 IV 短 (<300 m) Peak VO2 <10.4 mL/kg/min 有心包积液、 TAPSE<1.5cm RAP >20 mm Hg; CI <2.0 L/min/m2 明显升高
BNP=脑钠肽；CI=心指数；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环 收缩期偏移 McLaughlin VV et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1573-1619.
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PAH的超声心动图特点
右房右室增大 右室肥大 室间隔矛盾运动 三尖瓣反流 肺动脉压力增高

McLaughlin, V. V. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619
3 疾病进展 Loss of Response to Short-Acting Vasodilator Trial
Vascular Smooth Muscle Dysfunction
平滑肌肥大
外膜和内膜增殖 外膜 中膜 内膜 原位血栓形 成 丛状损伤 早期内膜增殖
平滑肌细胞肥大
正常
可逆性改变
Gaine S. JAMA. 2000;284:3160-3168.
2009ESC肺动脉高压的临床分类
1. 动脉型肺动脉高压（PAH）
• IPAH • 可遗传性
BMPR2（骨形态发生受体） ALK1（活化素受体样激酶）,endoglin（内皮因子） 未知
3.肺部疾病或低氧性肺动脉高压
•COPD • 间质性肺疾病 •其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病 • 睡眠呼吸障碍 • 慢性高原病 • 支气管肺发育不良 (BPD) • 发育异常
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NORMAL
REVERSIBLE DISEASE
IRREVERSIBLE DISEASE
CO
PAP PVR NYHA I II III IV
Adapted from Gaine S. JAMA. 2000;284:3160-3168.
Time
肺动脉高压的进展
Right Heart Dysfunction
Chest X-Ray and ECG in PAH
中心肺动脉扩张 外周肺纹理相对纤细 肺动脉段凸 右房室增大
窦性心动过速 右心房增大 右室肥厚 电轴右偏 Ⅱ、 Ⅲ、aVF及 右胸前导联ST-T改 变
McLaughlin, V. V. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619
肺动脉高压的发病机制
多因素 • 遗传学机制 • 血管活性物质失衡机制 • 离子通道机制：钾通道异常 • 炎症机制（5-羟色胺），血小板
遗传学机制
骨形成蛋白受体-2 （BMPR2）基因突变，主要参 与血管壁细胞增殖调控，见于许多家族性肺动脉 高压患者 ALK-1 (活化素受体样激酶1基因)或内皮因子 Endoglin基因突变，见于遗传性出血性毛细血管 扩张症合并PAH的患者存在
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French Registry: Kaplan-Meier Survival Estimates in Combined PAH Population vs NIH-Predicted
↓一氧化氮 和 ↓前列环素
↑血栓素A2 和 ↑内皮素-1
离子通道异常：K+ 通道
•原发性PH者Kv1.5 下降 •原发性PH者K+ 通 道异常
继发性 PH 肺动脉压力正常者 - 正常
肺 动 脉 高 压 的 发 病 机 制
McLaughlin, V. V. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619
临床分类
所有类型的肺动脉高压 1.动脉型肺动脉高压 3.肺部疾患所致的肺动脉高压 4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压 5.原因不明或者多因素所致的 肺动脉高压 左心疾病相关性肺动脉高压
毛细血管后肺动 脉高压
肺动脉平均压≥25mmHg 肺动脉楔压>15mmHg 心输出量正常或减少 跨肺压≤12mmHg 跨肺压>12mmHg
Collagen Vascular Disease Congenital Heart Disease Portal Hypertension HIV Infection Susceptibility Drugs and Toxins Abnormal BMPR2 Gene Other Genetic Factors Pregnancy
不可逆改变
PAH: 血流动力学变化、病理改变与临床进展
PAH的病理特点为肺小动脉进行性增生和血管收缩
Adventitia Media Intima Smooth Muscle Hypertrophy
Smooth Muscle Hypertrophy
Early Intimal Thickening
Adventitial, Intimal Proliferation Thrombosis Plexiform Lesions
根据静息mPAP分度： 轻度：26-35mmHg 中度：36-45mmHg 重度：＞45mmHg
—— Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 5s-12s
肺动脉高压的流行病学
1.1. 散在发病的特发性肺动脉高压(IPAH)
—— 没有明确的基础疾病 —— 最低发病率2.4/百万成年人
• 药物和毒素诱导的 • 相关性PAH
– 结缔组织病 – HIV感染 – 门静脉高压 – 左向右分流先心病 –血吸虫病 – 慢性溶血性贫血
4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) 5. 病因未明和/或多因素引起肺动脉高压
•血液系统功能失调 骨髓异常增生 ;脾切除 •系统性疾病 血管炎,结节病 ， 肺朗汉氏细胞组织细胞增多症， 多 发性神经纤维瘤病 •代谢性疾病 糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病 •先天性心脏病 左向右分流先心病之外先心病 •其它: 肿瘤性阻塞, 纤维组织性纵膈炎、 透析慢性肾功能不全
1.0
0.8 累计生存率
6分钟步行距离与原发性肺动脉高压生存 率的关系
6 分钟步行距离 380 m
源自文库
0.6 p = 0.0005 0.4 0.2 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108
6分钟步行距离 < 380 m
时间 (月)
Sitbon et al. JACC 2002; 40:780-8.
被动性 反应性（不成比例）
栓塞性PAH
呼吸系统疾病相关PH
特发性和相关性PAH
Class I :PAH
左心疾病相关PH
不同PAH患者的预后
McLaughlin, V. V. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619
CHD：先天性心脏病，IPAH:特发性肺动脉高压 CTD：结缔组织病，HIV：HIV相关
特发性PAH患者NYHA功能与预后的关系
100 80 60
NYHA FC I/II NYHA FC III NYHA FC IV N = 190
0 12 24 36 Time (months)
40 20 0
FC = functional class Humbert M, et al. Circulation. 2010;122:156-163.
肺动脉高压体征
肺动脉高压和右心衰竭体征：
呼吸频率增加、脉搏频速、细小
右心衰竭时可见颈静脉充盈 胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大 P2亢进、分裂、左侧第２肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音 胸骨左缘第４-5肋间，可闻及三尖瓣全收缩期返流性杂音
肺部听诊、睡眠呼吸异常等 先心病和瓣膜病心脏杂音听诊 杵状指（趾）、鼻出血等 皮肤、关节、粘膜、骨骼异常改变
1’肺静脉闭塞疾病和/或肺毛细血管瘤病 2. 左心疾病引起的肺动脉高压 •收缩性心力衰竭 •舒张功能障碍 •心瓣膜病
5
引起肺动脉高压的药物和毒物
肺动脉高压的血流动力学分类
定义
肺动脉高压（PH） 毛细血管前肺动 脉高压
血流动力学特点
肺动脉平均压≥25mmHg 肺动脉平均压≥25mmHg 肺动脉楔压≤15mmHg 心输出量正常或者减少
重视病因体征的 检查
肺动脉高压的实验室检查
血、尿、便常规 肝肾功能、蛋白、血糖、血脂 乙肝、艾滋病 血沉、C-反应蛋白、类风湿因子 甲状腺功能指标 动脉血气分析 自身抗体 免疫性指标
肺动脉高压的特殊检查
心电图 胸片 超声心动图 肺动脉CT 肺通气灌注显像 右心导管 呼吸睡眠监测
100
Observed
80 60 40 20 0 0 56 69 12 98
Survival (%)
Predicted (NIH Registry)
No. at risk: All patients
Time (months)
113
24 120 127
36 133
Humbert M, et al. Circulation. 2010;122:156-163.
肺动脉高压
肺动脉高压的定义
肺动脉高压是指由各种原因引起的肺血管床结构和/或 功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高，右心负 荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表 现。
2
肺动脉高压的诊断标准
诊断标准:
海平面，右心导管检查
静息状态，mPAP > 25mmHg 或 运动状态，mPAP > 30mmHg
评估PAH预后的因素
低危
无 慢 II, III 长(>400 m) Peak VO2 >10.4 mL/kg/min 无心包积液、 TAPSE>2.0cm RAP <10 mm Hg; CI >2.5 L/min/m2 轻度升高
影响预后的因素
右心衰竭的临床证据 症状出现的快慢 WHO 分级 6MWD 心肺运动试验 超声心动图 血流动力学参数 BNP
肺动脉高压症状
肺动脉高压共同症状： 呼吸困难（最常见的症状，其特征是劳力性） 其它症状：胸痛、晕厥、疲乏、咯血
肺动脉高压病因症状： 先天性心脏病：自幼心脏杂音、易感冒、差异性紫绀、蹲踞现象等 结缔组织病：皮肤、关节、粘膜、骨骼等异常 栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现 呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史