最新快乐中秋节教学讲义PPT

第五节 结核性脑膜炎
一、概念 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是结核 杆菌引起的脑膜和脊髓膜非 化脓性炎症。
二、病因及病理 （一）病因 TBM是由结核分枝杆菌感染所 致，TBM发病过程是，首先细 菌经血播散后在脑膜和软脑膜 下种植，形成结核结节；其后 结节破溃，结核菌进入蛛网膜 下腔，引起TBM发病。
（二）病理
颅底脑膜单核细胞渗出，脑膜 和脑表面结核结节，脑积水导 致脑室扩张，有室管膜渗出或 肉芽肿室管膜炎，动脉炎导致 脑梗死，颅底部炎症和纤维化 压迫脑神经。
三、临床表现
急性头痛患者必须检查脑膜刺 激征，是快速诊断脑膜炎的重 要临床体征，如疑诊脑膜炎时 应立即进行腰穿检查，而不是 影像学检查。
（三）颅内压增高
1、早期：由于脑膜、脉络 丛和室管膜炎性反应，脑脊 液生成增多，蛛网膜颗粒吸 收下降，形成交通性脑积水， 颅内压多为轻、中度增高；
2、晚期：蛛网膜、脉络丛 粘连，呈完全或不完全性梗 阻性脑积水，颅内压明显增 高，表现头痛、呕吐和视乳 头水肿，严重时去脑强直发 作或去皮质状态。
（四）如早期未能及时恰当 治疗，发病4～8周时出现脑 实质损害的症状： 1、精神症状：萎靡淡漠、瞻 妄或妄想；
糖及氯化物下降。
（二）抗酸杆菌染色
鉴定细菌。 （三）结核菌培养
诊断结核性感染的金标准， 但阳性率均较低，且需大量 脑脊液和数周时间；或用 PCR检出。
（四）CT 显示基底池和皮层脑膜对比增 强或脑积水等。
五、诊断及鉴别诊断 （一）诊断
1、结核病病史或接触史（以往 患有肺结核或身体其他部位的 结核病）；
异烟肼可合用维生素B6 50mg/d,防止肝损害。药物副作 用包括肝功能障碍（异烟肼、 利福平、吡嗪酰胺），多发性 神经病（异烟肼），视神经炎 （乙胺丁醇），癫痫发作（异 烟肼）和耳毒性（链霉素）等。
（一）病程 急性或亚急性起病，由于疾 病的慢性过程使病程持续时 间较长。 （二）早期常见临床表现
发热、头痛、呕吐及脑膜刺 激征，通常持续1～2周；颈 强直及Kernig征。
（三）颅内压增高
1、早期：由于脑膜、脉络丛 和室管膜炎性反应，脑脊液 生成增多，蛛网膜颗粒吸收 下降，形成交通性脑积水， 颅内压多为轻、中度增高；
从东方缓缓升起。渐渐地，月亮像一个大大
的圆盘高高地挂了起来，把柔和的月光撒向
大地，也将快乐撒向了我们每一个人，好美
快乐中秋节
中秋节的傍晚，小林和他的爸爸妈妈，还 有爷爷一起围坐在院子里的石桌边，一边品尝 月饼、喝饮料，一边赏月。 月饼圆圆的，香香的，甜甜的，吃到嘴里， 那香味在唇齿之间萦绕不散。喝一口饮料，那 汽直接冲入嘴里，让我精神一震。 爷爷给我们讲中秋节的故事，这时我抬头一 看，一轮圆圆的明月挂在天空，像一个大圆盘。 我仔细地看着，仿佛看到嫦娥在广寒宫向我招 手。 全家人围坐在一起，边吃边聊，好幸福啊!
2、癫痫：部分性、全身性癫 痫发作或癫痫持续状态；
3、意识障碍：嗜睡、昏迷等； 4、肢体瘫痪： （1）卒中样瘫痪：多因结核性 动脉炎所致，出现偏瘫、交叉瘫、 四肢瘫和截瘫等；
（2）慢性瘫痪：临床表现类似 肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网膜 炎引起。
（五）脑神经损害
较常见，颅底炎性渗出物的 刺激、粘连、压迫，可致脑 神经损害，以动眼、外展、 面和视神经最易受累，表现 视力减退、复视和面神经麻 痹等。
6～12月 2～3月
WHO建议应至少选择三种药 联合治疗，常用异烟肼、利福 平和吡嗪酰胺，轻症治疗3个 月后停用吡嗪酰胺，再继续用 异烟肼和利福平7个月。如系 耐药菌株引起，则加用第四种 药，链霉素或乙胺丁醇。
若致病菌对利福平不耐药，则 总疗程9个月己够；若对利福 平耐药菌株引起，则需要连续 治疗18～24个月。中国人对异 烟肼为快速代谢型，有人主张 对成年患者加大每日剂量至 900～1200mg，但而注意保肝 治疗，
2、头痛、呕吐、脑膜刺激征； 3、CSF特征性改变。 （二）鉴别诊断 1、亚急性意识模糊状态伴CSF 淋巴细胞增多：与隐球菌脑膜炎 的临床过程和CSF改变极为相似， 通过涂片、培养、血清学及细胞 学检查等鉴别。
2、合并脑结核瘤：极少数，表 现连续数周或数月逐渐加重的头 痛，伴癫痫发作和急性局灶性脑 损伤体征，可见视乳头水肿、外 展神经麻痹（继发于高颅压）、 偏瘫、视野缺损等；假脑瘤样颅 内压增高症状，CT增强显示大脑 半球单发病灶，CSF检查通常正 常。
因链霉素对听神经的影响而尽量不选
用。
表9-1 主要的一线抗结核药物
药物
异烟 肼
儿童日 用量
10～ 20mg/k
g
成人日常 用药途
用量
径
600mg， 静脉 q.d
用药时 间
1～2年
利福 10～ 600mg， 平 20mg/k q.d g
吡嗪 20～ 1500mg， 酰胺 30mg/k t.i.d
g
口服 口服
六、治疗
原则：早期给药、合理选药、 联合用药及系统治疗。只要 临床症状、体征及实验室检 查高度提示本病，即使CSF 抗酸涂片阴性亦应立即开始 抗痨治疗。
（一）抗痨治疗
异烟肼（isoniazidum，INH）、利福 平（rifampicinum，RFP）、吡嗪酰 胺（pyrazinamidum，PZA）或乙胺 丁醇（ethambutolum，EMB）、链 霉素（streptomycin，SM）是治疗 TBM最有效的用药（表9-1），儿童 因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇
快乐中秋节
关于月亮的故事或诗句
例文赏析
快乐中秋节
盼星星盼月亮，终于把八月十五——中
秋节盼来了！
今天是全家团圆的日子，我们一大早就回
了奶奶家。家中热热闹闹的，亲人们专程从
Baidu Nhomakorabea外地赶了回来。妈妈和姑姑在做饭，爸爸在
客厅和伯伯们聊天，而卧室成了我和哥哥们
的娱乐场所，家里一片其乐融融的景象。
到了晚上，大家坐到窗前，圆圆的月亮
（六）老年人TBM的特点 头痛、呕吐较少，颅内压增 高的发生率低，约半数脑脊 液改变不典型，但在动脉硬 化基础上发生结核性动脉内 膜炎而引起脑梗死的较多。
四、辅助检查
（一）CSF 压力增高，达400mmH2O或以 上。外观呈无色或微黄，静置
后可有薄膜形成；淋巴细胞显 着增多，一般为50～500×106/L； 蛋白中度升高，通常为1～2g/L；