第九章损伤患者的护理

护理评估 身体状况
了解受伤部位，检查受伤处有无伤口、出 血；有无血肿、异物、青紫、瘀斑、肿胀、疼 痛及功能障碍；有无合并伤及其他脏器损伤等 。观察病人意识、生命体征、尿量等变化，有 无休克及其他并发症发生。了解各项辅助检查 有无异常。
护理评估
身体状况
创伤后细胞失活、 炎症介 局部充 疼痛
出血、凝血
体温升高
脉搏、血压、呼吸的改变：心率、脉搏加快；舒 张压升高、收缩压正常或升高，脉压差减小；呼 吸可加快
其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、 饱胀；失眠；焦虑不安、昏迷等
并发症：感染、创伤性休克、多系统器官衰竭
化验检查
血常规、尿常规、肝、肾功 能、电解质、血气分析
试验穿刺
影象学 检查
X线、CT、 MRI等
观察病情
局部制动
配合局部治疗：小范围软组 织挫伤，早期先冷敷，24小 时后可予热敷
促进功能恢复
开放性伤 口的处理
护理措施
清洁伤口：消毒后直接缝合， 达到一期愈合
沾染伤口：尽早行清创术，后 立即缝合或延期缝合，争取一 期愈合
感染伤口：经引流、换药和肉芽 组织形成，达到二期愈合
第二节 烧 伤
烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高 温金属）、电流、放射线以及某些化学物 质作用于人体所引起的局部或全身损害
组织灌注量改变 与伤后失血、失液，神经系统受强 烈刺激导致有效循环血量减少有关
恐惧 与精神受强烈刺激、机体创伤有关
护理措施
处理原则是抢救生命，修复损伤的组织 器官和恢复生理功能
急救
必须优先抢救的急症有： 心搏骤停、窒息、大出血、 开放性气胸、休克、腹部 内脏脱出等
护理措施
软组织闭合性 创伤的护理
• （4）裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。 伤口不整，污染和周围组织损伤严重， 易合并感染。
• （5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉 等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。 可因出血而导致休克。
• （6）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损 伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。 伤情复杂，污染重，留有异物，感染破 伤风。
第九章 损伤患者的护理
学习目标
1.了解创伤的临床表现及处理原则 2.熟悉烧伤现场的抢救措施和处理原则 3.运用所学知识，制定烧伤病人护理计划，正
确进行补液治疗及创面护理 4.运用所学知识，为创伤病人进行健康教育指
导
第一节 创 伤
✓损伤 是指各种致伤因素作用于人体所造成的
组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引 起的局部和全身反应。狭义的损伤是指机 械性致伤因素作用于人体造成的组织结构 完整性的破坏或功能障碍，即通常所说的 创伤。
• （3）挤压伤 指人体肌肉丰富的部位受重物 长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤 部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和 急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常 危及病人的生命。
• （4）暴震伤 又称冲击伤。是有爆炸产生的 高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤， 而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳 鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。
护理评估
健康史
开放性创伤 致伤原因
闭合性创伤
开放性创伤
擦 撕 刺 切砍火
伤 裂 伤 割伤器
伤
伤
伤
护理评估
闭合性创伤
挫伤:最常见的软组织创伤
挤压伤
肢体或躯干肌 肉丰富部位较
长时间受挤压，
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扭伤
严重时肌肉组
织广泛缺血、
关节脱位、半脱位
坏死、变性，
可导致休克及
骨折
急性肾衰竭，
临床称
爆震伤（冲击伤）
为挤压综合征
二期愈合：又称瘢痕愈合，组织修复以 纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，主 要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合
➢影响创伤修复的因素：
1）局部因素：①感染②伤口有血肿、异物存留或 失活组织过多③血循环障碍④局部制动不良⑤伤口 内引流物使用不当。
2）全身因素：①营养不良②慢性消耗性疾病，如 糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤③药物影响：如长期用 糖皮质激素和抗癌药④供氧不足：如休克、缺氧。
质释放 血渗出 肿胀
伤口或创面
功能障碍
清洁伤口：通常指“无菌手术”的切口，也包 括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口
沾染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染的 伤口
感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织等
护理评估
身体状况
全身表现
创伤后机体的全身反应主要表现在体温、脉搏、呼吸、 血压和尿量、饮食、睡眠等内分泌和代谢的变化
创伤
病因分类
闭合性损伤：皮肤、黏膜保持完整者
按皮肤完整
性分类
开放性损伤：皮肤、黏膜有破损者
利于了解创伤部位有无污染
病因分类
挫伤
震荡伤
闭合性 损伤
扭伤
挤压伤
闭合性损伤
（1）挫伤 钝器打击造成皮下组织的损伤。重者 伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形 成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。
（2）扭伤 外力作用于关节部位，使关节发生异 常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、 肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和 活动障碍等。
通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热 液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损 伤
病因及分类
1.热力烧伤 最为多见，占烧伤的85﹪～90﹪ 2.化学烧伤 由强酸强碱造成的烧伤 3.电烧伤 包括电弧烧伤和电接触烧伤 4.放射性烧伤 由放射线所致的烧伤
病理生理变化
有利于创伤 创 组织修复 伤
性
局部 反应
细 胞 增
组 织 修
炎
生
复
症 全身
反
反 反应
应
应
有利于维持 内环境稳定
纤 细组 维 胞织 蛋 增塑
白 生形
填
充
组织修复和创伤愈合
局部炎症反应阶段 细胞增生和肉芽形成阶段 组织塑形阶段
伤口愈合类型
一期愈合：又称原发愈合，是指伤口组 织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维 组织，创缘对合良好，缝合后顺利愈合
胸腔穿刺 腹腔穿刺
内镜检查
护理诊断
疼痛 与局部受伤及创伤性炎症反应有关 组织完整性受损 与组织器官受损伤、结构破坏有关 体液不足 与组织出血、体液丢失有关 躯体移动障碍 与肢体受伤、组织结构破坏有关
护理诊断
有感染的危险 与伤口沾染、异物存留、机体免疫力 低下有关
体温过高 与创伤性炎症反应、脑损伤、并发感染有 关
病因分类
擦伤
撕裂伤
开放性 损伤
刺伤
切割伤
开放性损伤
（1）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥 脱。小出血点，少许血浆渗出。
（2）刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造 成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官， 留有异物，感染破伤风。
（3）切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤， 创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多， 易合并神经、血管、肌腱损伤。