透析用水和透析液的质量控制

4(0.15mmol/l) 8(0.2mmol/l) 70(3.00mmol/l)
化学污染物来源及除去方法
名称
悬浮颗粒 钙、镁 铜、铁 铝 硝酸盐 汞
来源
水源、滤料 水源 水源、输水管路 水源 水源、细菌 水源
除去方法
活性炭 砂滤、滤器、反渗透 软化、反渗透 锰砂、反渗透 反渗透 反渗透、消毒 反渗透
污染物 钙 镁 钠 钾 氟 游离氯 氯胺 硝酸盐 硫酸盐 允许的最大化学污染物的浓度(mg/L) 2（0.1mEq/L） 4（0.3mEq/L） 70（3.0mEq/L） 8（0.2mEq/L） 0.2 0.5 0.1 2.0 100.0
血液透析用水可允许的化学污染物最大浓度 （AAMI标准，2004年）
to the blood across a dialysis membrane
透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流
反超滤
反弥散
透析液污染物通过反超滤和反弥散进入血流

溶质的运动方向，取决于
任意方向上的浓度梯度；
透析用水和透析液的质量
相当数量的血液透析单位不定期进行透析用水和透 析液的检测，透析液配制和使用不规范
生存率
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 12 24 36
>10 mg/l <10 mg/l
IL-6
生存率 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 12 24 36
>11 pg/ml 3–11 pg/ml
(n= 176)
(n = 111)
<3 pg/ml
0 48
60
48
60
时间 (月)
时间 (月)
细菌和内毒素标准
国外的透析液标准
AAMI
RD52, 2004
20%
1
0.5
0
<0.05 EU/mL 0.050.25 0.25- 1 1--2 >2
0 Ref
对照
ACM 全因 死亡
MIM 心梗 死亡
CVAM 脑血管 死亡
Ref: Hasegawa et al, JASN 2008
炎症 ——隐秘的杀手
指南推荐应用超纯透析用水和透析液
Ⅳ.1 对流和高通量透析治疗模式强烈 推荐应用 “超纯透析用水”
Ref: Stenvinkel, Blood Purif, 2001
DOPPS研究中内毒素水平对存活率的影响
220个美国透析中心的内毒素水平
40%
Japan Europe upper limits p=0.05
1.5 2
平均内毒素水平>0.12EU/mL 对死亡率的校正危险比
p=0.04
p=0.01
Schiffl H, et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1863–1869.
超纯透析液降低心血管病的发病率
12 10 11
血管事件
8 6 4 2 0 CRP升高组 1 CRP正常组
Lederer SR, Nephron. 2002 Jul;91(3):452
外源性热原
细胞壁成分
脂多糖（LPS） 脂质A相关LPS片段 其他LPS片段
＞ 1000
分子量
000 2 000 ～ 4 000 < 8 000 1 000 ～ 20 000 400 ～ 1 000
肽聚糖（Peptidoglycans） 胞壁酰二肽(muramyl-peptides)
分泌的活性毒素
内毒素A 内毒素A片段 其它外毒素
贫血、脑病、消化道症状、肝损害、肾损害 头晕、头痛、乏力、口腔炎症、神经精神症状、肾 损害 骨病 、进展的神经病变 （脑病、痴呆）、 小细胞贫血 使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白-抑制抗氧化通路损害红细 胞（溶血、贫血） 是细菌污染的标志，造成高铁血红蛋白血症、低血压 恶心、呕吐、代谢性酸中毒
血液透析用水可允许的化学污染物最大浓度 （AAMI标准，2004年）
多次使用
一次性
+ 浓缩液 + 消毒
+ 超滤
+超滤
标准 透析用水
标准 透析液
超纯 透析液
无菌 无热原液体
细菌:
CFU/ml
100-200 0.25-2
100-200 0.25-2
0.1 0.03
10-6 0.03
EU/ml
内毒素:
Ref: Ledebo, Blood Purif, 2004
超纯透析液临床优势
硬度 总氯
加盐
送水压 原水 电导度 反渗水 电导度
产水量
用水量 消毒
运行 签名
微生物
透析液中主要微生物大小与透析膜孔径的关系
细 菌
病 毒
细菌

无论是自然界各种水源还是经过特殊处理的净化水中都会 含有一定量的革兰氏阴性细菌和非结合性分支杆菌，它们 能够在水的循环及透析液中生长
在透析系统中已发现的水生细菌类型
非结合性分支杆菌
M.Chelonei M.Fortuitum M.Gordonae M.Scrofulaceum M.Kansaii M.Avium 龟分支杆菌 偶发分支杆菌 戈登分支杆菌 瘰疬分支杆菌 堪萨斯分支杆菌 鸟分支杆菌
M.Intracellularis 胞内分支杆菌
内毒素

透析液中的革兰氏阴性细菌能够产生内毒素，内毒素能通
European Best Practice Guidelines for Hemodialysis Ref: NDT, 17 (2002), Suppl 7
JSDT
强烈推荐所有透析模式应用“超纯透
析液”
Ref: Kawanishi et al, Ther Apher Dial, 2009
超纯透析液定义

免疫缺陷 ß2 微球蛋白相关淀粉样变性
慢性暴露于低浓度的内
毒素可能与血液透析治
对促红细胞生成素抵抗
动脉粥样硬化
疗的长期并发症有关
分解代谢加速，负氮来自百度文库衡
内毒素诱导炎症反应
According to Schindler et al, KI, 1990
炎症可严重影响患者的生存率
C-reactive protein
每天工作结束 硬度 < 1 Grain/ Gal 后 = 17 PPM
产水率和电导度监测
游离氯检测
硬度检测
水处理系统日常记录
项目 原水压
过滤器
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
年
20 21
月
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
革兰氏阴性水生细菌
Pseudomonas Flavobacterium Acinetobacter Alcaligenes Alcaligenes Aeromonas Serratia Xanthomonas 假单胞菌属 黄质菌属 不动杆菌属 产碱杆菌属 无色菌属 气单胞菌属 沙雷氏菌属 黄单胞杆菌属
0
Nephrol Dial Transplant,2000,15:1207-1211
使用超纯透析液改善营养不良

超纯透析液的使用显著改善病人的营养状况，可以通过以下数据进行评估：
病人体重增加 上臂直径增加 病人体重增加 白蛋白浓度增加 体液因素水平增加
上臂直径增加
白蛋白浓度增加 体液因素水平增加
透析液质量对EPO用量的影响
120 120
rHuEpo剂量 (U/kg/周)
100
100
Hb(g/dl)-传统透析液
80
80
Hb(g/dl)
Hb(g/dl)-纯净透析液
60
60
rHuEpo剂量(U/kg/周)传统透析液 rHuEpo剂量(U/kg/周)纯净透析液
40
40
20
20
0 研究开始时 3个月后 6个月后 12个月后

水处理系统的日常维护非常重要，特别是预处理系 统的定期检测与维护。 定期进行反渗水的化学物质检测

使用高质量透析浓缩液
AAMI标准中对水质监测的规定
监测项目
反渗机 活性炭罐 树脂罐
监测内容
产水率，电导度 游离氯 软水硬度
监测频率
每天 每天透析前
指标
基于产品厂家参数和 用水要求 Cl < 0.5 mg/L
透析用水和透析液 的质量控制
刘学军
血液透析四要素

透析用水（水） 透析液（液） 透析器（器） 透析机（机）

透析用水和透析液的质量是保证病人 治疗安全、有效的重要环节
透析病人每次治疗要接触大量的水：
健康的人 - 15 l/week 透析病人 - 360 l/week
每周治疗次数: 3 治疗时间: 4hrs 透析液的流速: 500ml/min
过透析膜，引起透析病人的急性热源反应或诱导慢性的炎 性反应

透析病人的临床反应与内毒素的特性、膜的选择及透析液 的使用情况有关
革兰氏阴性菌
肽聚糖
内毒素
Lipid A 脂质A 内膜 外膜
革兰氏阴性细菌释放的各种产物
内毒素，又称为脂多糖，LPS。
致热性、热稳定分子，源于革兰 氏阴性菌细胞外壁；复杂的脂肪 和糖的复合物
(mg/l)
Contaminants with documented toxicity in haemodialysis
Aluminium Total chlorine Copper
Fluoride Lead
0.01 0.1 0.1
0.2 0.005
Nitrate (as N) Sulfate Zinc
66 000 < 5 000
20 000～50 000
细菌产物的大小
内毒素 脂质A LPS内毒素碎片
肽聚糖
胞壁酰肽 外毒素 外毒素碎片
急性热源反应

研究显示
致热源反应 发热、寒颤、肌痛、恶心、
透析液的细菌及内毒素超 标与透析病人的急性并发
症相关
呕吐、头痛 、血压下降
内毒素相关炎性反应

研究显示
导致影响病人各种急性、慢性并发症的发生
死亡率增加
化学污染物
化学污染物

许多化学物质已被证实对透析病人是有毒性作用的（这样 一个浓度可能对正常人并未达到毒性作用）
化学物质超标的临床症状
化学物质
铜、锌
临床症状
恶心、头疼、溶血、肝炎 贫血、恶心、呕吐、发热
钙 镁
铅 汞 铝 氯胺 硝酸盐 硫酸盐
硬水综合症：头疼、恶心、高血压、神经精神症状
Electrolytes normally include in dialysis fluid Calcium
2 100 0.1
2(0.05mmol/l)
Magnesium Potassium Sodium
NOTE This table is reproduced from ISO13959：2009
肽聚糖，革兰氏阳性菌及革兰氏
阴性菌的构成分子；由糖组成。 与氨基酸桥键交联；诱导细胞因 子
Lipid A 脂质A，
内毒素中毒性最大的成分
胞壁酰二肽，构成细菌细胞壁的
小分子；IL-1生成的有效刺激因 子
外毒素，由细菌产生并释放到细
菌外的毒素；其中具有人类已知 的毒性最大的物质
其它，
仍待进一步研究
细菌产物的成分及分子量
• • • • • •
降低炎症反应 改善营养状态 改善患者对EPO的反应 降低心血管疾病发病率
减少ß2微球蛋白相关骨病 保护残余肾功能
使用超纯透析液延缓CTS发病时间
Adapted from Bernland et al, Dialysis fluid and water: their roles in biocompatibility Nephrol Dial Tansplant, 1995.
铅
0.005
－
－
YY0572-2005《血液透析和相关治疗用水》 (ISO 13959:2002,MOD)
Maximum allowable levels of toxic chemicals and dialysis fluid electrolytes in dialysis water
Contaminant Maximum concentration
0.005
污染物
镁
汞
最大允许量/(mg/L )
4(0.16mmol/L)
0.0002
钡
镉
0.1
0.001
硝酸盐(氮)
钾
2
8(0.2mmol/L)
钙
氯胺
2(0.05mmol/L)
0.1
硒
银
0.09
0.005
氯
铬
0.5
0.014
钠
硫酸盐
70(2.8mmol/L)
100
铜
氟化物
0.1
0.2
锡
锌
0.1
0.1
污染物 铜、钡、锌 铝 砷、铅、银 镉 铬 硒 汞 锑 铍 铊 允许的最大化学污染物的浓度(mg/L) 每种0.1 0.01 每种0.005 0.001 0.014 0.09 0.0002 0.006 0.0004 0.002
处理水所含化学污染物最大容允量
污染物
铝
砷
最大允许量/(mg/L)
0.01
游离氯、氯胺 自来水消毒添加
化学污染物超标的原因

原水：对原水的滤过不彻底或原水中某种成分含量
过高

水处理系统：日常维护不够或系统出现故障 后期加入：低质浓缩液中的杂质或水通路中溶质析 出
化学污染物超标的解决办法

了解当地水源情况，根据实际配置水处理系统，必 要时使用双级反渗透系统。使用化学性质稳定的管 道