透析用水对透析病人的影响和其质量控制

透析位
储水箱 供水循环
广东省人民医院肾内科
透析用水的制备
典型透析水处理系统的构成及供水系统（错误的设计）
反渗透 Inlet 水 砂滤 活性炭 软水器 5 微米滤器 超滤器
透析位
×
供水循环
开放式储水箱
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透析用水的制备
典型透析水处理系统的构成及供水系统
反渗透 Inlet 水 砂滤 活性炭 软水器 5 微米滤器 超滤器
广东省人民医院肾内科
*
*
RHD UHD
如何改善透析液的质量
¾ 改进水处理的保存、输送和设计 ¾ 改善B液的质量 ¾ 每日消毒透析机 ¾ 常规检测透析水的质量
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恰当设计水处理/供水系统
生物相容性好 简短,直接供水至主环路 连接点少 表面平滑 增加水的流速及涡流 无死端 持续流动 易于消毒
）中国血液净化杂志 2009
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欧洲最新的微生物学指南
推荐措施 ERA-EDTA 透析用液的纯净度 细 菌：<100cfu/ml 内毒素：<0.25EU/ml 真菌和酵母菌：<10cfu/ml EDTNA/ERCA 透析用水微生物污染的控制与检测 活体检出总数：<100cfu/ml(作用水 平25cfu/ml) 内 毒 素 ： < 0 . 2 5 IU/ml( 作 用 水 平 0.125IU/ml) 真菌和酵母菌推荐范围：10cfu/ml
ALB-超纯透析液 干体重-常规透析液
P<0.05
干体重-超纯透析液 上臂肌围-常规透析 液 上臂肌围-超纯透析 液 ALB-常规透析液
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Nephrol Dial Transplant, 2001,16:1863-1869.
超纯透析液对HBV疫苗反应性的影响
700 600 500 400 300 200 89 100 0
Nephrol. Dial. Transplant. 2009 24:571-577
不同透析液患者残余肾功能的丢失
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0月
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7.9 7.1 6 5.4 4.3 4.3 2.5 常规透析液 超纯透析液
6月
12月
24月
Neprol Dia Transplant 2002,17：1814-1818.
Neprol Dia Transplant 2002,17：1814-1818.
广东省人民医院肾内科
透析患者IL-6与rHuEpeo剂量的关系
EPO(U/kg/W ) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 10 20 30 IL-6(pg/ml)
广东省人民医院肾内科
Bambauer R et al. ASAIO J. 1994;40(4):1012-1016.
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透析液的细菌和真菌污染(日本)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 超滤膜处理透析液 常规透析液超标率
AMMI标准:微生物 透析液<200cfu/ml
42.5
透析液
Bernard Canaud Nephrology News & Issues，2002年6月
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中华人民共和国行业标准
血液透析浓缩液\干粉
2007-8-1执行
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4.技术要求 4.3 透析用水 配制浓缩液的水质应符合YYxxxx-2004透析用水水质的规定。 4.4 微生物限度 浓缩液\干粉按使用说明配成浓缩液后的细菌和真菌总数限度应分别不大于 100CFU/mL和20CFU/mL，大肠杆菌应不得检出。
透析用水、透析液的细菌和真菌污染 （德国30个透析中心调查）
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 透析用水超标率 透析液超标率 11.7 17.8 样本平均结果
AMMI标准:微生 物 透析水 <200cfu/ml 透析液 <200cfu/ml CFU:
Colony forming units

软水器 活性炭滤器 去离子罐
¾ 细菌孳生地
反渗柱 超滤器 ¾ 细菌的最重要来源地 B液的配制

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透析用水处理
微生物
砂滤
活性碳 滤器
软水器或 除离子器
反渗
供水 系统
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Log CFU/ml
Log CFU/ml
细菌及内毒素污染
近期并发症:
¾ ¾ ¾
透析液质量对腕管综合征（CTS）发生率的影响
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Gerhard Lonnemann and Karl M. Koch . J Am Soc Nephrol 2002;13:S72-S77
超纯透析液降低透析患者血浆β2 微球蛋白水平
UPD与CD对β2MG的影响 31 30 29 28 27 26 25 Before switch UPD 1m UPD 6m
不合格项目 钙 硝酸盐 铝 氯胺 汞 镁＋钾＋铅 钠 不合格单位（2003） 7 5 5 4 2 1 1 不合格单位（2004） 2 2 0 0 0 0 1
中国血液净化 2006，5(4)：178
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中国血液透析和相关治疗用水标准 (YY0572-2005)
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广东省人民医院肾内科
Bambauer R et al. ASAIO J. 1994;40(4):1012-1016.
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透析用水、透析液的内毒素污染 （德国30个透析中心调查）
30 25 20 15 10 5 0 透析用水超标 透析液超标 12.2 27.5 样本平均结果
AAMI标准: 内毒素 <2EU/ml EU: endotoxin units
¾
热源反应 (表现为：寒颤及高烧) 败血病 (伴随严重的低血压及休克) 内毒素造成的各种症状 (包括： 肌痛；头痛；嗜睡) 呕吐
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细菌及内毒素污染
长期并发症:
¾
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
微炎症状态 免疫系统受损 EPO效用降低 ß2 微球蛋白淀粉样病变 营养不良 动脉硬化 心血管疾病 高死亡率
超纯透析液透析和常规透析液透析患者CRP水平
1
CRP(mg/dl)-常规透 析液
(IL-6pg/dl)
0.5
CRP(mg/dl)-超纯透 析液
0 0月
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3月
6月
12月
Nephrol Dial Transplant 2001，16: 1863-1869
超纯透析液减少心血管事件发生率
40
40
EPO剂量(U/kg/周)-超纯 透析液
20
20
0 研究开始时 3个月后 6个月后 12个月后
0
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Nephrol Dial Transplant,2000,15:1207-1211.
超纯透析液对营养状态的影响
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0月 3月 6月 12月
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616
268
超纯透析液 常规透析液
67
阳性率
抗体滴度
Nephron 2002,91;530-531.
高质量透析液血液透析3个月对血液生化的影响
*
40 35 30 25 20 15 10 5 0 B2MG Hct Alb
Nephrol Dial Transplant. 11:A214, 1998
国家及地区 透析用水细菌 透析用水内毒素 透析液细菌 透析液内毒素 (CFU/ml) （EU/ml） (CFU/ml) （EU/ml）
美国 AAMI/2004 欧洲 EDTA/2001 中国 YY0572-2005
200
2
200
2
100
0.25
100
0.25
100[1]
1[1]
200[2]
5[1]
[1]中华人民共和国医药行业标准（YY0572-2005）--中国血液透析和相关治疗用水标准 [2]血液透析质量控制管理规范（草案-2005
透析用水的最低标准
透析用水微生物污染检 测频率
水处理测试：每周 平时使用：至少每季度，如 用于在线置换液的配制，则 相应缩短周期 可检测阈限之下 可检测阈限之下 超纯透析用液可用做置换液
水处理测试期：至少每周 正常维护：至少每月
对超纯透析用液的要求 （注意定义不一致）
<0.1cfu/ml <0.03EU/ml
EPO
40
50
60
Nephrol Dial Transplant, 2002,17：S53-59.
EPO对常规透析液和超纯透析液的反应
120 120
100
100
Hb(g/dl)-常规透析液
EPO（ u / kg / w）
Hb（ g / dl ）
80
80
Hb(g/dl)-超纯透析液
60
60
EPO剂量(U/kg/周)-常规 透析液

4.7 微粒污染 酸性或醋酸盐浓缩液应当经过1.2µm的过滤器(或更精细的)过滤，碳酸氢盐浓缩 液应当经过小于0.45µm的过滤器过滤。

4.8 细菌内毒素 浓缩液或干粉按使用说明与细菌内毒素检查用水混合为最终浓度后，细菌内毒素 含量应小于0.5EU/mL。
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细菌污染
¾ 细菌积聚地
¾
化学物质污染
铝 钙 镁 氯胺 铜 氟化物 硝酸盐 硫酸盐 锌
¾
微生物
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¾ 70年代早期发现血透病人致热原反应和透析液细菌 污染密切相关 ¾ RO水和透析器单用的推广显著减少了致热原反应 ¾ 透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重 ¾ 透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重
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15 10 5 0
11 High-CRP15 1 New events
Nephron 2002, 91：452-455
Low-CRP 45
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超纯透析液透析和常规透析液透析患者IL-6水平
45 40 35 (IL-6pg/ml) 30 25 20 15 10 5 0 0月 6月 12月 24月 IL-6(pg/ml)常规透析液 IL-6(pg/ml)超纯透析液
UPD：超纯透析液。CD：常规透析液
β 2MG(mg/l) l)
After switch back
Blood Purification, 2005,23:311-316
广东省人民医院肾内科
根据低β2 微球蛋白水平（<32.2 mg/L, n = 245）和高β2 微球蛋白水平 （>=32.2 mg/L, n = 245）分层的490例血液透析患者全因死亡率
化学污染物来源
铝 氯胺 铜 氟化物 硝酸盐 锌
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凝聚剂 杀菌剂 自然溶解 龋齿预防 细菌和化肥 电镀
化学污染物及其毒副作用
铝 氯胺 铜 氟化物 硝酸盐 硫酸盐 锌
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脑病,骨病 溶血 溶血,肝细胞损害 骨病 高铁血红蛋白血症 代谢性酸中毒 贫血
透析用水及透析液的标准
S.Oie et al. Hospital Infection J 2003 54(2)115-119.
广东省人民医院肾内科
国内透析液污染调查情况
细菌及内毒素污染情况 (北京18家医院) 反渗水 内毒素
(EU/ml) 0.116± 0.063
透析器入口
0.192± 0.138
透析器出口
0.245± 0.156
浓缩A 液
0.091±0.084
浓缩B液
0.462± 0.358
细菌超 标率% (>2000 CFU/ml)
0
22.2
38.8
0
38.8
中华内科杂志,1999,38(12)806-809.
广东省人民医院肾内科
北京市血液透析单位透析用水及透析液质量的情况
2003年及2004年北京市血液透析单位透析用水的化学污染状况
广东省人民医院肾内科
透析液质量对腕管综合征发生率的影响
70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 标准透析液 超净水透析液
Baz M, et al. Int J Artif Organs 1991, 14:681-685
广东省人民医院肾内科
透析用水对透析病人的影响 及其质量控制
广东省医学科学院 广东省人民医院
血液净化中心 史 伟
广东省人民医院肾内科
水对透析治疗的重要性
¾ 超过 99.3 % 透析液是水 ¾ 每个病人一次透析120-150L水 ¾ 每个病人一年将接受15,000- 26,000 L透析水
广东省人民医院肾内科
常见的透析水污染
广东省人民医院肾内科
透析用水的制备
典型透析水处理系统的构成及供水系统（错误的设计）
反渗透 Inlet 水 砂滤 活性炭 软水器 5 微米滤器 超滤器
Hale Waihona Puke ×透析位 储水箱 供水循环
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透析用水的制备
典型透析水处理系统的构成及供水系统
反渗透 Inlet 水 砂滤 活性炭 软水器 5 微米滤器 超滤器