酮症酸中毒护理查房

既往史
患者既往有糖尿病病史七年，未正规治疗及检测 血糖，否认高血压病史，否认冠心病史，否认感 言、肺结核等传染性疾病史，否认药物过敏史， 有饮酒史，量不定。
家族史

否认有相关家族性遗传病史。
入院时生命体征
体温：37.2℃ 脉搏：72次/分 呼吸：16次/分 血压：150/90mmHg

4、电解质紊乱的可能：与禁食，呕吐有关
护理目标：住院治疗期间患者未发生水电解质紊 乱。 护理措施： （1）观察患者的生命体征，呕吐的量，尿量。 （2）及时查看化验指标，根据医嘱补充足够的 液体和电解质。 效果评价： 06-13患者电解质指标正常。

5、自理能力降低：与绝对卧床有关。
护理目标：卧床期间能满足生活所需。 护理措施： （1）评估患者自理能力等级，及时提供全面、细 致的护理，满足病人的需求。 （2）加强与病人的沟通，鼓励病人积极参加力所 能及的自我护理。 （3）观察病人自理能力的恢复情况，及时给予指 导和帮助。 效果评价： 06-13患者卧床期间生活需要得到满足。

2014-06-14
有意外损伤的可能：与患者双眼DRⅣ期有关。 护理目标：患者不发生意外损伤。 护理措施： （1）向患者介绍糖尿病视网膜病变的相关知识。 （2）戒烟酒，严格执行糖尿病饮食。 （3）注意用眼卫生。 （4）禁激烈运动，减少头部活动，减少低头动作。 （5）定期眼科检查。 效果评价： 06-19患者未发生意外损伤。
实验室检查




1、血糖明显升高。 2、血象升高。 3、血PH值下降。 4、尿糖强阳性。尿酮体阳性。 5、电解质紊乱。 6、血酮体定性强阳性。
DKA的治疗




1、大量补液。 2、小剂量（速效）胰岛素。 3、适度补碱（PH<7.1） 4、高度重视电解质紊乱。 5、积极防治感染。 6、注重诱发病和并发症的处理。

糖尿病性视网膜病变分期标准
期型
Ⅰ Ⅱ
视网膜病变
有微动脉瘤或并有小出血点：（+）较少，易数；（ ++）较多不易数；荧光造影时血点不显影 有黄白色“硬性渗出”或并有出血瘀斑：（+）较少 ，易数；（++）较多，不易数； 有白色“软性渗出”或并有出血瘀斑：（+）较少， 易数；（++）较多，不易数； 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 眼底有新生血管或纤维增殖(后者更易于发生于高血压 病人) 眼底有新生血管或纤维增殖，并发视网膜脱离

2、舒适度的改变：与恶心、呕吐有关
护理目标：患者恶心、呕吐减轻，舒适度增加。 护理措施： （1）嘱患者呕吐时头偏向一侧防误吸，吐毕予 漱口。 （2）观察恶心、呕吐的性质和程度，遵医嘱予 甲氧氯普胺肌注对症治疗。 （3）及时更换污染的床单元，开窗通风。 （4）给予心理护理。 效果评价： 06-11患者恶心、呕吐较前减轻，舒适度增加。 06-13患者无明显的恶心、呕吐不适，感觉舒适。
护理查房
1、基本资料： 4B59床，邵文伟，男，44岁，职业公务员， 已婚。入院时间2014年06月10日17点三十分。
现病史
患者因“腹痛四天，加重伴恶心呕吐”入院。患者 四天前进食后无明显诱因出现上腹隐痛，间断伴恶 心呕吐及腹泻，大便黄色，排便后腹痛缓解不明显， 昨患者感腹痛不适较前加重，呈持续隐痛伴阵发性 加重，恶心明显，伴呕吐为胃内容物，在当地医院 予抗炎、抑酸、解痉对症治疗后效果不明显，至我 院就诊，急诊拟“腹痛待查”收入我科。
糖尿病酮症酸中毒病人 的护理查房
4B 张聿
护理查房目的：
了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识
分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例
掌握糖尿病酮症酸中毒病人的护理
做好糖尿病酮症酸中毒病人的宣教
酮症酸中毒定义：
糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的 急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当 升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至 水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血 酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。 多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发.
2、知识缺乏：缺乏糖尿病的相关知识。
护理目标：患者掌握疾病的相关知识。 护理措施： （1）解释糖尿病的定义、临床表现及并发症。 （2）示范正确胰岛素的注射方法，鼓励病人进行血糖监 测和胰岛素注射。 （3）指导患者识别低血糖和高血糖症状及处理方法。 （4）提供有关糖尿病的书面资料。 （5）讨论糖尿病酮症酸中毒的诱因，临床表现。 效果评价： 06-13患者及家属掌握疾病的相关知识。
临床表现：
1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;
3.呼吸深快且有烂苹果气味;
三多症状

4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应 迟钝甚至昏迷.
5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应 考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥 散性血管内凝血等。 6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。 部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

3、有低血糖的危险：与应用胰岛素有关。
护理目标：（1）患者血糖控制稳定，没有低血糖发生。 （2）能描述低血糖发生的紧急处理。 护理措施： （1）护士应充分了解病人使用的降糖药物，并告知病人 和家属不能随意更改和增加降糖药物及剂量，告知用药的 注意事项。 （2）嘱患者进食定时定量，正确注射胰岛素。 （3）告知患者低血糖的临床表现和应对措施。 （4）加强巡视，检测血糖，及时询问病人的主诉，一旦 确定病人发生低血糖，应速服糖水或进食糖果，必要时注 射50%葡萄糖。 效果评价： 06-19患者住院期间未发生低血糖，能描述低血糖的注意 事项。
发病机理：
酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少， 几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成， 均为酸性物质。 糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导 致体内脂肪分解加快。

当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。 多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸 性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值 就会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒， 即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。
2013-06-10
1、疼痛：与血淀粉酶升高，高渗透压和低灌流对胰腺的 损害有关。 护理目标：患者疼痛减轻或消失。 护理措施： （1）指导患者卧床休息，禁食。 （2）观察患者疼痛的部位，性质，持续时间及患者所能 忍受的范围，及时汇报医生。 （3）遵医嘱予药物止痛治疗（曲马多）。 （4）指导患者减轻疼痛的方法：疼痛时尽量深呼吸，取 舒适体位，局部轻轻按摩，保持情绪稳定，转移注意力。 （5）保持环境安静舒适，给予心理护理。 效果评价： 06-13患者疼痛较前缓解。 06-19患者无腹痛不适。

2014-06-19
患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸嗳气。 查体：腹软，无压痛反跳痛。 血常规：WBC7.2×10E9/L，N65.6%， RBC4.52×10E12/L,Hb134g/L， PLT182×10E9/L。 患者出院，嘱消化内科及内分泌科门诊随访。

护理问题及护理措施
入院诊断

急性胰腺炎？十二指肠球部溃疡后壁穿孔？糖尿 病酮症酸中毒？糖尿病
入院后的治疗

遵医嘱予禁食、抗炎、抑酸、能量支持等对 症治疗。
治疗及疾病发展过程

2014-06-10 急诊尿常规： 尿糖++++ 尿酮体++++ 尿蛋白+ 血淀粉酶，尿淀粉酶正常
2014-06-11



患者仍诉腹痛不适，间断感恶心、呕吐。 增强CT：未见明显异常。 尿常规：尿糖56mmol/L，酮体15mmol/L 空腹血糖12.22mmol/L，果糖胺 411ummol/L，糖化血红蛋白10.2%。 肾功能：β—羟基丁酸5518umol/L， 重碳酸氢盐14.8mmol/L。

6、知识缺乏：缺乏疾病的相关知识。
护理目标：患者掌握疾病有关知识。 护理措施： （1）向患者讲解疾病的相关知识，如病因，临 床表现、治疗护理等。 （2）向患者讲解糖尿病的相关知识及检测血糖 的重要性。 效果评价： 06-11患者能掌握疾病的相关知识。

2014-06-12
1、营养失调：低于机体需要量——与体内胰岛素不足，葡 萄糖不能充分利用有关 护理目标：患者体重保持稳定，血糖控制良好。 护理措施： （1）根据患者的理想体重及活动量与营养师共同计算每 日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合 理的饮食计划。 （2）讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病员按时、按 量进餐。 （3）嘱病人遵医嘱服药，不可随意增加或减量。 效果评价： 06-19患者血糖血糖控制良好。体重无明显变化。

4、感染：与疾病导致机体抵抗力下降有关。
护理目标：患者能掌握预防感染加重的措施，血象恢复正 常。 护理措施： （1）遵医嘱予抗生素治疗。 （2）严格执行无菌技术操作。 （3）保持良好的环境，定时通风。 （4）指导患者皮肤及足部保健的相关知识，保持口腔卫 生。 效果评价： 06-14患者掌握预防感染的措施，白细胞较前下降。 06-19患者血象正常。
2014-06-12

联系内分泌科会诊，考虑酮症酸中毒引起的恶心 呕吐及腹部症状，因内分泌科暂无空床无法专科 。予开放饮食，嘱其由流质逐步添加，皮下注射 诺和锐30降糖对症，丹参多酚酸盐改善微循环。
2014-06-13
患者腹痛及恶心呕吐明显缓解，营养科会诊后指 导糖尿病饮食。 血气分析： 无呼吸影响的酸碱度 7.325 PCO2 33.1MMHG，实际碳酸氢盐 18.9mmmol/L，标准碳酸氢盐 20.1mmol/L， 缓冲碱42.5mmol/L，碱剩余-5.3mmol/L ，葡萄糖14.8mmol/L。 电解质：正常。
查体

患者腹平，腹软，中上腹轻压痛，无明显反跳痛 ，肌卫不明显，肝脾未及，Murphy’s征阴性。 移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。
实验室检查





2014-06-09本院检查 血常规：WBC15.5×10E9/L，N88.5%， RBC5.31×10E12/L,Hb155g/L， PLT268×10E9/L 淀粉酶：血淀粉酶212U/L 末梢血糖12.4mmol/L 电解质：正常 急诊腹盆CT：未见明显异常，症状持续建议进一 步检查。
Hale Waihona Puke Baidu
3、有体液不足的危险：与禁食、呕吐有关
护理目标：液体摄入充足，无脱水征，保持循环 稳定。 护理措施： （1）严密观察血压，脉搏，尿量，积极补充体 液及电解质，维持有效循环血量。 （2）遵医嘱使用药物，减少胰腺的分泌和减轻 呕吐。 （3）观察病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性 差、眼眶下陷等脱水征。 效果评价： 06-11患者出入量基本平衡，无明显的脱水征。


与胰腺炎的鉴别诊断

急性胰腺炎：半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会 出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅 度较大。对起病时有腹痛、淀粉酶升高的患者行 腹部CT扫描，并密切随访。急性胰腺炎早期约 50%的患者出现暂时性轻度血糖增高，但随着胰 腺炎的康复，2~6周内多数患者高血糖降低，而 急性出血坏死型胰腺炎病人则有胰腺组织的大片 出血坏死，存在胰岛B细胞受损，其受损程度与 患者糖代谢紊乱的严重性和持续时间有关，如胰 岛B细胞受损严重，可并发糖尿病酮症酸中毒。
单 纯 型 Ⅲ Ⅳ 增 殖 Ⅴ 型 Ⅵ
激光电凝治疗

在早期采用合理及时的视网膜激光光凝治疗，可 以有效控制DR的发展，降低晚期DR发生的可能 ，从而减少严重视力损伤的危险。
2014-06-17
患者腹痛较前明显缓解，未在恶心呕吐，无头晕 乏力，无畏寒发热。 血常规：WBC10.9×10E9/L，N72.5%， RBC5.3×10E12/L,Hb159g/L， PLT285×10E9/L 尿常规：尿糖17mmol/L，酮体0.5mmol/L

2014-06-14
患者眼科会诊示双眼DR Ⅳ期，予双眼视网膜次 全光凝治疗。 血常规：WBC14.4×10E9/L，N78.7%， RBC5.58×10E12/L,Hb166g/L， PLT276×10E9/L 尿常规：尿糖56mmol/L，酮体15mmol/L 肾功能：β—羟基丁酸3143umol/L， 重碳酸氢盐23.7mmol/L。