住院患者跌倒、坠床、压疮的风险评估及管理

摩擦力引起压疮的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体
表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。
如何预防？
--- 全面的评估成为预防压疮的关键。
• 长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无 科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也 无严格模式。只有在压疮发病后,根据临床表现进 行分期,以判断压疮的严重程度,再依据分期进行 换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动, 针对性差。
• 有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以
预防的，而只有5%是属于不可避免的。
压疮发生的原因
• 内源性因素 • 外源性因素
压疮发生的内源性因素
1. 感觉: 感觉缺失造成机体对伤害性刺源自文库毫无反应，肌肉和血管
失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍， 缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏 死。
7.精神心理因素 ：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，
导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
压疮---外源性因素
目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12～30mmHg 当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力>30～35mmHg，持续2～4h,即可引起压疮。
垂直压力造成皮肤损害的特点
1. 与持续时间、压力强度有关
• 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的 33%；
• 承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆 损伤。
——翻身间隔时间不得大于2小时。
——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！
垂直压力造成皮肤损害的特点
2. 机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织
住院患者跌倒、坠床、压疮的 的风险评估及管理
万源市中心医院 王明桂
一、住院患者跌倒/坠床风险评估及管理
• 住院患者跌倒/坠床危险因素评估 • 住院患者跌倒危险因素评分 • 跌倒/坠床的管理 • 高危病人的告知内容
住院患者跌倒危险因素评估
• 跌倒是老年人易发生的意外事件，在医院是突发事件的内 容之一。跌倒后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质 量、引起医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。 有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以 上的老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在把住 院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者 跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。到目前 为止研发的跌倒评估量表很多，我们医院引入的是武汉市 中心医院内科护士长夏文君于2008年设计的住院患者跌倒 危险因素评估量表，
非常潮湿2 皮肤经常但不 总是处于潮湿
偶尔潮湿3 每天大概需要
很少潮湿4 皮肤通常是干 的，只需按常
状态。床单每 换两次床单。 规换床单即可。
班至少换一次。
卧床不起1 限制在床上。 3.活动能 力：身 体活动 的程度
局限于轮椅2 偶尔步行3 经常步行4
行动能力严重 白天在帮助或 每天至少 2 次
受限或没有行 无需帮助的情 室外行走，白
• 压力造成的损害是由深至浅的； • 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出
现肉眼可见的皮肤损害。 ——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深
的创面；
剪切力引起压疮的机制
剪切力：是由两层组织相临
表面间的滑行而产生的进行性 相对移位所引起相反方向的进 行性平行滑动的力量，由压力 和摩擦力相加而成。剪切力作 用于深层，引起组织的相对位 移，能切断较大区域的小血液 供应，导致组织氧张力下降,因 此它比垂直方面的压力更具危 害。
压疮危险因素评估 —引入压疮危险因素评估量表
Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale：Braden评估表 Waterlow Scale：Waterlow评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表
• 当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您的身边。
• 保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。
• 卧床时请拉起床栏，特别是病人烦燥不安、意识不清时。
• 将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。
高危病人告知内容
• 请穿合适尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。 • 将您的生活用品放在您容易取到的地方。 • 病房保持灯光明亮，使你行动方便。 • 上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。
跌倒坠床的管理
• 评估方法：用跌倒坠床危险因素评估表进行评估
• 评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/ 治 疗。
• 评估频次：
• 病情稳定者入院/转入时评估一次即可；
• 病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次；
• 首次评估病人跌倒风险总分≥4分，需每周评估二次，待 病情稳定，总分﹤4分，不再评估。
适的感觉障
碍
对讲话有反应，对讲话有反应， 但不是所有时 机体没有对疼 间能用语言表 痛和不适感觉 达不适感或 障碍
者机体的一、 两个肢体对疼 痛和不适感觉 障碍
分项
评分
持久潮湿1
2.潮湿： 皮肤处
由于出汗、小 便等原因皮肤 一直处于潮湿
于潮湿 状态的
状态，每当移 动病人或给病 人翻身时就可
程度
发现病人皮肤 是湿的。
二、压疮的风险评估及管理
压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有 随着医学的进步而显著控制。
国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。
国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的 标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部 分是可以预防的,但并非全部, 有些患者禁止翻身,否则有 生命危险.护理不当确实能发生压疮。
利尿剂、麻醉止痛药、阵挛抗癫药。
住院病人跌倒危险护理措施表
• 与评估量表同时使用的还有住院患者跌倒危险护理措施表， 根据评估结果采取相应的护理措施，并以画“√”的形式 按是、不需来反应护理项目的落实情况，护理措施表上的 项目可分阶段落实，注明各项目落实日期，已落实项目请 患者或家属在表上签字确认。 住院病人跌倒危险护理措施表
• 配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。
• 加强巡视至病情稳定。
• 及时准确记录，做好交接班。
• 立即向护士长报告，护士长须向护理部上报警讯事件，填写事件经过， 原因分析，整改措施。
高危病人告知内容
• 行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴， 协助活动。
• 下床时请慢慢起身，特别是在服用某些特殊药物时，如降压、安眠药 等。
压疮的定义：
是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪 切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在 长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者 。
压疮—发生率(国外有关资料统计)
• 住院老年人，发生率为10％～25％。 • 急救医院，发生率为9.2％。 • 一般医院的发生率为3％～14％。 • 患病未入院而在家中治疗发生率为50% • 在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一
2. 营养: 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。
• 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 • 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 • 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3. 组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。
压疮发生的内源性因素
4.年龄：老年人 >70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人
1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压；
2.老年人 >70岁; 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 。
6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11.强迫体位严格限制翻身。
• 共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能
力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以 是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为0～8分， 分数越高，表明跌倒危险因素越大。
住院患者跌倒危险因素评估量表
评分项目
1.生活自理能力 2.肢体活动能力 3.表达能力正常 4.睡眠正常 5.视力正常 6.辅助工具 7.跌到史 8.药物（近期使用可造成头晕步 态不稳、体位性低血压的药物）
Braden评估表
分项
评分
完全受限1 非常受限2 轻度受限3 没有改变4
对疼痛刺激 只对疼痛刺
没有反应
激有反应，
1.感知： （没有呻吟、 能通过呻吟
机体对压 力所引起 的不适感 的反应能 力
退缩和紧握） 和烦燥的方
或者身体绝 式表达身体
大部份对疼 的不适，或
痛的感觉受 者机体一半
限
以上的部位
对疼痛和不
个部位发生压疮。 • 压疮病人的护理量增加50%.
压疮—转变率
• 如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估， 凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会 发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。 通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加 护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至 11 .5%。
• 随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素 进行全面的评估成为预防压疮的关键。
评估 护理目标
1. 易患人群的评估 2. 危险因素的评估 3. 易患部位的评估
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施
原则
1、明确引发压疮的原因。 2、排除或减少引发压疮的危险因素。 3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗方案。
高危人群管理
• 跌倒/坠床评分总分≥4分，床尾挂谨防跌倒标识；
• 护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；
• 留陪伴，并宣教有关注意事项；
• 病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取 • 处，协助大小便；
• 病室光线充足，地面保持干燥。
• 使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉 床基。
营养摄入良好 4
每餐能摄入绝 大部分食物从
一餐饭，很少 能摄入所给食 物量的 1/3。 每天能摄入 2
量的 1/2.每天 蛋白摄入量是 3 份肉或乳制 品。偶尔能摄
• 我们医院目前用的是：Braden评估量表
• Braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已 在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。 从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力6 个部分对病人进行危险因素评估。
• 总分值6～23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高， 目前临床上认为：19～23分无危险，15～18分为低度危 险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，≤9分 为极度危险。
加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床： ---任何原因造成视觉障碍的病人； ---任何意识改变的病人； ---入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；
---鎮静或麻醉恢复阶段的病人；
---躯体/肢体移动障碍的病人； ---活动不便的老年病人。 ---小儿外科病人。
发生跌倒/坠床后怎么办？
• 一旦患者不慎跌倒/坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患 者跌倒/坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判 定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。
走能力。需协 况下偶尔可以 天醒着的时候
助才能坐上轮 走一段路。每 至少每 2 小时
椅。
天大部分时间 行走一次。
在床上或椅子
上度过。
分项
评分
4.营养：
平常的食物摄 入模式
重度营养摄入 不足1 从来不能吃完
营养摄入不足2 很少吃完一餐 饭，通常只能 摄入所给食物
营养摄入适 当3 可摄入供给 量的一半以
评分
评分结 果
0分 1分 有无 有无 是否 是否 是否 否是 否是
否是
评分 者
评分日期
住院患者跌倒坠床危险因素评分
• 生活自理能力：生活能部份自理，白天过半时间要卧床或 坐椅。
• 肢体活动能力：活动障碍、肢体截瘫。 • 视力障碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、
复视。 • 辅助工具：拐杖、手杖、轮椅、平车。 • 跌倒史：最近一年内有不明原因的跌倒经历。 • 服用影响意识和活动的药物：散瞳剂、镇静安眠药、降压