1变态反应性皮肤病

1变态反应性皮肤病a，寒冷性荨麻疹周健，认为寒冷性荨麻疹是因邪气客于皮肤，复感风寒，风气相搏于肌肉而引起。

从门诊选择62例患者，病程最短者3个月，最长者4年，并且多数病例为因抗组胺药或H2受体拮抗剂治疗无效后转中医治疗。

均以玉屏风散为基本方加减治疗，结果:治愈46例(占74%);好转10例(占16%);无效6例(占10%);总有效率为90%。

用麻黄汤合玉屏风散加减治疗寒冷性荨麻疹46例，其中痊愈35例，好转11例，总有效率为100%，笔者认为玉屏风散补气养血固卫，黄芪、防风、白术3药相合补中有散，黄芪能补三焦而实卫，白术健脾益气，两药合之使气旺表实，邪亦不内侵，防风走表祛风并御风邪，故而起到固表而不致留邪、祛邪而不伤正的作用。

欧阳琼［8］在门诊患者中随机选出寒冷性荨麻疹病例分为治疗组和对照组各47例，治疗组用玉屏风散加味治疗，对照组口服盐酸西替利嗪，治疗12d后统计疗效。

结果:治疗组中治愈44例(占94%)，显效3例(占7%)，无效0例，总有效率为100%;对照组中治愈0例，显效22例(占46%)，无效25例(占54%)，总有效率为46%，两组疗效比较，差异有统计学意义。

1.2湿疹简萍等［9］认为湿疹分实证和虚证两类，其中虚证多为血虚风燥所致，以养血祛风治疗。

笔者附有两个典型病例，1例辨证为风湿热阻型，先治以清热利湿、祛风解毒，但治疗后不见好转，后改治为清热利湿、祛风解毒，佐以益气固表，以玉屏风散为基本方加减治疗。

结果:皮疹消退，糜烂面愈合大半，渗出明显减少，其余症状均明显减轻，继服前方5剂后病愈，随访半年未见复发。

另1例辨证为湿热内蕴，血虚风燥，气虚卫表失固，口服外用多种中、西药物治疗，皮损迁延不愈，治以清热祛湿、养血祛风，佐以益气固表。

服用20剂之后，肥厚性皮损明显变薄，病情明显好转，双掌角化皲裂性斑块基本消退，并巩固治疗，1个月后病愈，随访1年未复发。

2痤疮安占波等［10］收集临床表现为粉刺、丘疹、脓疮、结节、囊肿及瘢痕等皮损的痤疮患者150例，采用口服玉屏风汤加耳尖放血治疗，结果:痊愈96例，显效36例，有效16例，无效2例，总有效率为99%。

3个月后随访痊愈患者，复发26例，但病情较初发时轻，随访显效患者，复发14例，随访有效患者，复发9例。

3带状疱疹张志明［11］应用玉屏风散联合阿昔洛韦片口服治疗老年带状疱疹，对照组仅口服阿昔洛韦片，两组疗程均为15d。

结果:总有效率治疗组为92.2%，对照组为72.9%，两组比较，差异有统计学意义;治疗组在止疱、结痂时间上均短于对照组;止痛、痊愈时间明显短于对照组;后遗神经痛的发生率低于对照组。

4小结综上所述，玉屏风散可以作为基本方治疗多种皮肤病。

本方主要由黄芪、白术、防风3味药组成，黄芪健脾补气，于内可大补脾肺之气，于外可固护肌表;白术健脾益气，助黄芪补气之功;防风解表祛风。

三者合用，既可扶正又可祛邪，是标本兼顾的巧妙结合。

现代药理研究［12］提示，玉屏风散通过益气固表作用，既可增强免疫力，又可改善过敏性体质而抑制症状出现，故玉屏风散可以广泛用于变态反应性疾病，皮肤病中见到气虚肌表不固之象均可以玉屏风散为基本方加减治疗。

1方证应用桂枝麻黄各半汤具有敛阴增阳的作用，多被应用于治疗荨麻疹。

高飞凌[3]治45例胆碱能性荨麻疹观察病例,痊愈者31例,占69%，显效者9例，占20%，无效者5例，占11%；总有效率89%。

笔者认为胆碱能性荨麻疹的病症虽非太阳表证,但其临床症状,颇似桂枝麻黄各半汤证,并兼见内有郁热的表现。

王宗新、韩耀军[4-5]治疗急慢性荨麻疹也取得较好疗效。

郭玉成等[6]通过对小鼠皮肤瘙痒模型实验表明，桂枝麻黄各半汤能明显减少小鼠尾静脉注射低分子右旋糖酐致瘙痒次数，与桂枝汤和麻黄汤相比较，桂枝麻黄各半汤的止痒效果较明显(P＜0.05)。

说明桂枝汤和麻黄汤在抗过敏作用方面有相须作用。

临床荨麻疹风团色白，遇寒加重，得暖则减，舌淡红，苔薄白，脉浮紧症状，系为风寒症。

吾师李忻红教授多用该方加减，瘙痒重者加白蒺藜、防风、荆芥以祛风止痒；病程呈慢性者加丹参、当归、熟地以养血活血，均取得满意效果。

笔者认为，治疗荨麻疹时多应在桂枝麻黄各半汤基础上，加入一些养血活血之品，所谓“治风先治血，血行风自灭”，尤其对于病程迁延不愈、瘙痒严重的荨麻疹患者疗效会更佳。

2当归四逆汤2.1方证当归四逆汤证[1]24：手足厥寒、麻木、冷痛，甚至青紫，脉细，舌淡苔白。

2.2方义当归四逆汤出自《伤寒论》351条，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。

此方实则桂枝汤去生姜，加当归、通草、细辛而成。

方以当归、甘草甘辛苦温为主药,合桂枝、细辛、通草辛通而散经络寒邪之凝滞，以降低经络之阴的凝聚性、静性，则厥寒、疼痛可缓解。

《世医得效方》谓此方为“阴毒要药”。

当归，《本草纲目》云，“治头痛、心痛诸痛；润肠胃、筋骨、皮肤；治痈疽，排脓止痛，和血补血”，与芍药“破阴凝，布阳和”（《本经疏证》）相伍，更有养血活血之妙；芍药与甘草相配，缓急止痛；细辛辛温，通达表里上下之经脉,佐通草以开通内外之阴阳，且最能发散风寒而止痛，与桂枝相配则更加显著。

陈亮斯[7]说“:大枣之用,多于桂枝一倍有奇,以大枣能助经脉和阴阳调营卫也。

且邪并肝经,木盛则侮土,甘草、大枣之用,倘兼有厚脾土而御侮之意耶？”日本则以为重用大枣善能促进血行[8]。

因此全方在桂枝汤的基础上更加强了温经止痛、养血通络的作用。

2.3方证应用当归四逆汤多治疗手足痹痛寒冷。

冻疮是由寒冷引起的一种局限性郁血性皮肤病，又称“瘃冻”“冻风”“寒瘃”。

《外科正宗》：“冻疮乃天时严冷，气血冰凝而成”。

临床对于血虚寒凝所致冻疮可以当归四逆汤加味治疗。

刘新惠[9]用当归四逆汤内服合外熏洗治疗冻疮36例，痊愈21例，占58.3%，好转14例，占38.9%，无效1例，占2.8%，总有效率为97.2%。

田凤花[10]认为冻疮乃触犯严寒之气，营卫失调，寒凝血滞，气血运行不畅，当归四逆汤功善调营卫以通阳气，温经脉以散寒邪，治36例患者，治愈32例，显效4例，有效率达100%。

方思远[11]应用当归四逆汤配伍菟丝子、肉苁蓉等补肾壮阳药，治疗仅以皮肤变硬为主要表现的15例硬皮病患者中，有效13例，无效2例，总有效率为86.7%。

师武青[12]报道用当归四逆汤治疗寒冷性多形红斑40例并进行随证加减，结果治愈28例，有效8例，好转4例，总有效率100%。

综上，笔者认为当归四逆汤能广泛应用于寒凝所致的多种皮肤疾病，尤其对于体弱阳虚又外感寒邪而致的皮肤局部寒凝血瘀之症，具有良好的疗效。

3结语上文桂枝麻黄各半汤、当归四逆汤二方的临证应用，可以看作是桂枝类方“方证对应”应用的一个缩影。

因“方证对应”是以某些症状体征来确诊某种疾病的诊疗模式，医生在临证时可以直接抓住该特征而针对疾病用方[13]，故又成为临床治疗皮肤病的又一方法。

仲景方是历代医家古方新用的经典方，在运用“方证对应”诊疗思路进行临床辨证时，对我们后学者也提出了如下几点要求：（1）熟读甚至背诵《伤寒论》等经典著作，做到临“证”心中有数；（2）审证求因，遵循“同病异治，异病同治，外病内治”，将复杂的症候转化为真正内在的病因病机，寻求心中之“方”。

桂枝汤外调营卫，内调气血。

通过对近10年皮肤病中医文献的查阅和总结，发现桂枝类方对顽固性荨麻疹、烫伤、皮肤瘙痒症、脱发等均有显著的临床疗效。

所以应用“方证对应”治疗皮肤科疾病又不失为寻求仲景方古方新用的一个捷径。

皮肤科外用膏剂多为治疗皮炎湿疹、手癣足癣、寻常型银屑病和白癜风，治疗病毒性疱疹、鱼鳞病、疥疮、手裂等疾病的品种比较单一。

（表略）可见现在皮肤科常用外用膏剂以激素类为主，非激素类药物中有3种为中成药制剂，另外两种为萌尔肤软膏和他克莫司软膏（普特比）。

皮肤病季节性较为明显，在炎热的夏季多发光敏皮炎、虫咬皮炎和湿疹，而且近年来呈上升的趋势，其中皮炎湿疹类疾病多用澳能乳膏、尤卓尔乳膏、吉佰芙乳膏、派瑞松乳膏等，处方分析发现外用膏剂经常配伍口服药物如抗过敏的开瑞坦片、皿治林或者依巴斯汀（思金片）；治疗小儿湿疹比较有效的药物仅非激素类中药制剂的除湿止痒软膏，经常配伍开瑞坦口服溶液或者左西替利嗪片或外用配伍尤卓尔（丁酸氢化可的松软膏）使用[1]，除湿止痒软膏是纯中药制剂，清热除湿、祛风止痒，特别适用于婴幼儿、孕期妇女、哺乳期妇女皮肤病（湿疹等特异性皮炎）的治疗，研究表明使用除湿止痒软膏治疗婴儿湿疹是安全有效的[2]。

处方中外用澳能常与尿素或者5%水杨酸配伍应用，研究和临床证明澳能乳膏配伍尿素乳膏可以有效治疗慢性湿疹，澳能既卤米松乳膏是强效皮质类固醇激素，作用强见效快，尿素具有角质松懈作用，使用前用温水浸泡20min，三者相得益彰提高疗效[3]。

此外国内外研究也已表明，在湿疹和特应性皮炎治疗的早期，外用皮质类固醇激素例如澳能乳膏，同时联用适宜的抗菌素例如奥络乳膏，有助于减轻皮损的炎症渗出，缩短病程，提高皮质类固醇激素的疗效，并减少激素的耐药[4]。

治疗手癣足癣主要品种为达克宁乳膏、金达克宁乳膏、派瑞松乳膏等，金达克宁既酮康唑乳膏，有研究表明酮康唑乳膏对于浅表皮肤真菌病治愈效果理想，其中对于手足癣的治愈率达到94.3%[5]。

有些皮肤真菌感染单一使用外用膏剂往往达不到最好疗效，临床经常配伍口服伊曲康唑（商品名：斯皮仁诺）共同治疗。

寻常性银屑病又名牛皮癣，是一种慢性、顽固性、复发性皮肤病，其特征是在红斑上反复出现多层银白色干燥鳞屑，剥去鳞屑有明显的出血点。

牛皮癣是不传染的，但是牛皮癣发病原因比较复杂，病因尚未明确。

近年来多数学者认为，与遗传、感染、代谢障碍、免疫功能障碍、内分泌失调，环境等有关。

目前尚无特效治疗药物，临床上多采用类固醇激素外用治疗，我院可治疗牛皮癣的外用膏剂有达力士软膏和萌尔夫软膏，达力士软膏是维生素D衍生物卡泊三醇的外用配方，能抑制皮肤细胞（角朊细胞）增生和诱导其分化，从而使银屑病皮损的增生和分化异常得以纠正，非激素类的萌尔夫软膏被认为是治疗银屑病的安全有效药物[6]。

白癜风是一种常见的色素型皮肤病，临床常用澳能乳膏或者新适确得等激素类外用膏剂治疗，还有非激素类抗炎的外用膏剂他克莫司软膏和萌尔夫软膏。

他克莫司属大环内酯类外用免疫调节剂，临床上已用于治疗特应性皮炎、银屑病、白癜风等皮肤病，他克莫司可阻止一些淋巴因子的基因转录，阻止白癜风的发展与它可抑制局部异常免疫反应，刺激角质形成细胞释放干细胞因子，促进黑素细胞的增殖、生长，创造有利于黑素细胞迁移的环境有关，外用他克莫司后，皮损局部异常免疫反应消失，使得残存的黑素细胞得以继续生长增殖，毛囊中的黑素细胞向表皮内游走、分裂，增殖，然后产生色素，使白癜风的发展停滞。

研究称他克莫司软膏治疗白癜风是安全的、有效的，特别适宜治疗敏感皮肤或某些特殊部位[7]。