压疮的治疗和护理学习资料

压疮 Pressure Ulcer 治疗 Treatment
快速参考指南
这本《快速参考指南》总结了关于压疮预防和治疗的以循证为基础的指 导方针，它是欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国国家压疮顾问小组（ NPUAP）
© NPUAP –EPUAP2009
压疮的分期
国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统
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人体仰卧位时，各部位压力
人体仰卧位时，枕骨处的压力为5.33kPa；骶 骨处的为5.33—8.0kPa；坐骨结节处的为5.33～ 8.0kPa；踝部为4.0—6.0kPa。
人体仰卧位时，各部位压力
• 俯卧位时，中胸部为4.00—5.33kPa；髌骨 部为5.33～6.67kPa
人体仰卧位时，各部位压力
压疮的治疗和护理
造口伤口小组 刘连弟
主要内容
• 压疮的相关知识 • 压疮的分期 • 压疮的处理
皮肤受压部位--压疮的概念
压疮（pressure ulcer）:是身体局部组织长期 受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤 失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。局部 组织持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂 坏死。又称压力性溃疡.
• III 期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同 。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因 此 III 期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则 会非常深
• 此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及
Ⅲ期
Ⅲ期
Ⅳ期：组织全层缺损
• 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露 • 伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂 • 常常会有潜行和窦道。 • IV 期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、
• 皮肤完整：对于 I 期压疮和怀疑有深部组织 损伤的深肤色患者，单纯采用视诊难以检 查到。当皮肤完整的情况下，可通过评估 皮温、皮肤颜色、组织硬度（尤其是柔软 或坚硬）及疼痛，来区分正常皮肤与受损 皮肤。
Ⅱ期：真皮层部分缺损
• 缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表 开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃 疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满 浆液或血清液体的水疱。创面为一个有光 泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅 表溃疡。
心理应激：
• 心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易患状态，导致 再生能力下降，易发生压疮。
• 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产 物聚集而诱发组织损伤。
• 情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的生成、蛋白质 合成被抑制，组织容易分解，已发生压疮。
压疮好发部位
压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（ 23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘 （4%）、肩胛骨（2.4%）、枕部（1.3%）、 肘部（6.9%）、膝盖（3%）、股骨转子（ 5.1%）
坐位时，坐骨结节处的压力甚至达到 8—69.2kPa
压疮的原因
1.压力 2. 局部潮湿或排泄物的刺激 3. 全身营养不良或水肿 4. 年龄(如老年人) 5. 患神经系统疾病者 6.石膏绷带和夹板使用不当
压疮发生的危险因素
外在性因素： ☞压力： ☞摩擦力： ☞剪切力： ☞潮湿：大小便失禁：皮肤渗透性增加，角
质层损害；摩擦力增加
压疮发生的危险因素
1- 外部因素
压力皮肤全层受压
持续卧床时间超过3小时 持续坐在轮椅上超过2小时 局部皮肤有发生压疮的危险
剪切力
垂直压 力
摩擦力
压疮发生的危险因素
2-内部因素
年老体弱，皮肤状况不佳 大小便失禁导致浸渍，皮肤 刺激、破溃 营养不良 酗酒 糖尿病 晚期肿瘤 终末期疾病 败血症
血管-神经病变 躁动或主动活动性差 疼痛等等
压疮发生的危险因素
2 - 内部因素
低蛋白血症： • 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 • 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 • 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍
贫血： • 研究显示，住院患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象。 • 血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l应引起重视。
• Ⅰ期：指压不变白的红肿 • Ⅱ期：真皮层部分缺损 • Ⅲ期：全皮肤层缺损 • Ⅳ期：组织全层缺损 • 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损—深度未知 • 可疑深部组织损伤期—深度未知
Ⅰ期：指压不变白的红肿
• 通常在骨突出部位，有局部指压不变白的红肿， 且皮肤完整。
• 肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围 皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛 、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对 于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归为高危 人群。
枕部和踝部没有皮下组织，因此 IV 期溃疡会比较 浅表 • IV 期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、 肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎 • 暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及
区别
对比
可疑深部组织损伤Biblioteka Baidu——深度未知
• 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完 整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形 成充血性水疱。
• 与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、 硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。
• 在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色 创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦 痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展 成为深层组织的破溃。
对比
• 开放性压疮：对于肤色深的患者，当压疮 表现为开放性时（特别是 II、III、IV 期压疮 和不可分期压疮），可通过评估皮肤的热
度、柔软度、疼痛或者组织硬度的变化， 来确定炎症的程度和可能的蜂窝织炎和/或 潜行。
Ⅲ期：全皮肤层缺损
• 全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、 肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组 织。可有潜行和窦道
国际 NPUAP-EPUAP 压疮定义
压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损 伤一般是由压 力或者压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮 有关，而这些因素的 意义还有待进一步阐明。
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压疮形成的病理机制
正常人体毛细血管动脉端压力4.26kPa 左右，如局部受压超过上述压力，而且持 续时间超过2h，局部皮肤、脂肪、纤维结 缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性 改变，最后导致坏死而形成压疮。