公共卫生健康体检表填写注解样板

公共卫生健康体检表填写

注解样板

This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

健康体检表

姓名：编号□□□-□□□□□

空腹 血糖*
_________________mmol/L 老年人查体和糖尿病年检需填写，糖尿
或
病年检无此项直接为零分，血糖值与随
___________________mg/dL 访表一致
心电 1 正常 2 异常
图*
老年人查体填写 □
尿微 量白 蛋白*
________________________ 不需填写 _______________mg/dL
大便潜 1 阴性 2 阳性
血*
不需填写 □
糖化血
红蛋白
%
*
乙型肝
炎
1 阴性 2 阳性
□
表面抗
原*

血清谷丙转氨酶 血清谷草转氨酶
白蛋白 肝功能
总胆红素 *
μmol/L
结合胆红素 μmol/L
U/L 老年人查体填写 U/L
g/L
肾功能血清肌酐 * 血尿素氮
μmol/L mmol/L
老年人查体填写
血 总胆固醇 血钾浓度
脂* 甘油三酯 血钠浓度
mmol/L mmol/L
mmol/L mmol/L
老年人查体填写
胸部 X 血1 正清常低密2度异脂常蛋白胆固醇
B线片超* m1m正ol常/L 2 异常 宫颈* 涂1 正常 2 异常
片其* 血清高密度脂蛋白胆固醇
他* mmol/L
□ □老年人查体填写 □ 不需填写
中 平和质1 是 医 气虚质1 是
阳虚质1 是 体 阴虚质1 是
质 痰湿质1 是 辨 湿热质1 是
血瘀质1 是 识*气郁质1 是
特秉质1 是
2 基本是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是 2 倾向是
老年人查体根据辨识结果填写 □□ □ □ □ □ □ □ □
现 脑血管1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出 据实填写
疾病 血6 其4他蛛网膜下腔出血 5 短暂□性/□据实填写
肾脏疾1 未发现 2 糖尿病肾病 脑缺血发作
3 /肾□/ 据实填写
功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢□性/□
肾炎

存病
6 其他
□/□据实填写
主
心脏疾1 未发现 2 心肌梗死 3 心/绞□/据实填写
要 病 痛6 心4前冠区状疼动痛脉血7 运其重他建 5□□充//血□□据实填写
健 血管疾性1 未心发力现衰竭2 夹层动脉瘤
3 /□□//高血压患者必须填写此项 ，在 4 后横
康 病 动脉闭塞性疾病 4 其他 □/□□/线里填写高血压
问 眼部疾1 未发现 2 视网膜出血或 □□/据实填写
题 病 渗出 3 视乳头水肿 4 白内 神经系1 未发现 2 有 统其疾 他病系障1 未发现 2 有
□/ □ 据实填写 □□ 糖尿病患者必须填写此项，在 2 后横线
住 院
住院统史疾病入/5出期其/院他日
原 因 医疗机构 病案 里填写糖尿病 名称 号 据实填写
/ 治 家 庭 建/撤床日 原 因 医疗机构 病案
疗
期/
情 病床史
/
名称 号
主 药物名 用法 用量 用药 服药依从性 况
要称
1 用
2 药
3
时间 1 规律 2 间 高血压与糖尿病年检时必需填写，为患
断 3 不服药 者最近一年来用药情况，药物名称填化
学名或通用名，用药情况与随访表上一
情4
致
况5
格式一般用法为 口服 ×次/日，
6 非 名称 接种日
接种机构
用量 ×mg， 用药时间具体到年或月
免1
期
疫2 3
规健 1 体检无异常 划康 □ 预 防评 2 有异常 接价
异常 1 种
史 异常 2
胰岛素为 皮下注射 ×次/日， 用
量 ×单位， 用药时间具体到年或月 只要体检结果有异常的都要写出 服药依从性要与随访表上一致
高血压，糖尿病、心脏不好的选最严 此重的项填必写须真实为一票否决项。
肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填 写哪项异常
如尿潜血++

危险因素控制： 健康指导
1 纳入慢性病患者健 □/□/□/□/□/□
健
1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神
康管理
1 戒烟 2 健康饮 病选择纳入慢病管理；
康 2 建议复查
酒 3 饮食 4 锻
指
炼
3 建议转诊
2、对于其它异常者，选择建议复查；
3、出现紧急疾病或收缩压高于 180，舒
导
5 减体重（目
□/□/□/□ 标
张压高于 110 ；空腹血糖超过或小于选 ）
择建议转诊 。
6 建议接种疫苗
危险因素控制
7 其他
1、 根据生活情况填写戒烟戒酒等，
注意首尾呼应。
2、 注意体质指数超过 24 必须填写减 体重这一栏，并注明目标减到多 少公斤，目标体重为减至正常体 重（要与随访表最高减 5kg 区 别）。大体计算为 24 乘身高两次 再减一点，如某人身高为 170， 计算为 24**= 目标体重可以填 69kg
3、 高血压要建议低盐饮食。