住院病历质量评分表

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住院病历质量评价标准评分表

依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病主治医师日常查房无内容、无分析、无处理情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗意见或其他缺陷
1---3
日常上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师首次查房记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序
无初步诊断仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生：扣分分得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上副主任医师查房记录每周1次以上
加1分加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原未记录患者病情变化、观察记录无针对性、因，有针对性地观察并记录所采取的处理对新的阳性发现无分析及处理措施等

病历质量检测评分表

首次病程6分
病史、体征、辅助检查、病例特点、诊断、处理、签名。每漏一项扣2分。
其
他5分
医嘱及体温单
5分
医嘱不合理，停、改不符合规定，一次扣2分。体温单缺或者涂改一次扣1分。
准确性30分
1、入院第一诊断含修正诊断与出院第一诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
2、诊断依据与诊断不符合扣4分，大致符合扣2分。
3、治疗措施与诊断及病情符合情况：完全不需要扣3分，需要而未用扣4分，错用重要药物扣10分。
4、辅助检查与诊断关系：完全不需要扣3分，需要而未做扣5分.
5、医嘱护理级别与实际护理级别：不符合扣3分，大致符合扣1分。
整洁性
10分
要求字迹清楚、语句通顺、排列及粘贴整齐。
1、有一个污点、墨点扣0.5分。
2、病历未按顺序排列扣2分。
经治医师：科室主任或主治医师：
3、化验报告单粘贴不整齐扣1分。
4、语句不通顺、未用医学术科系统病历：现病史6分，查体8分，病程记录16分，手术记录5分，麻醉记录3分
2、有下列情况之一者为丙级病历：a、总分为70分。b、字迹潦草、辨认困难。C、病历有剪裁、补贴。d、将患者姓名张冠李戴。e、内容残缺不全、遗漏项目在9以上，或虽在9个内，但对诊断治疗有重大影响。f、有较重大的诊断治疗错误。
病历质量检测评分表
患者姓名：住院号：科室：总分：等级：
完
整性
60
分
病历
史
35
分
检查项目及评分标准
评分
病历首页一般
项目8分
每缺或错一项扣2分，扣完为止
出院记录3分
每缺或错一项扣1分，扣完为止
主诉3分
就诊主要症状及时间，缺一部分扣1.5分，不确切扣1.5分

病历质量评分表

住院病历质量评分表
科室: 患者姓名: 住院号：主管医师：
说明：
1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。

同样部分可运用于其他各类病历质量评价。

2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。

3、用于病历的终末质量评价时：
（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计13条）。

1)病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；
2)存在单项否决所列缺陷之一的病历不再进行病历质量评分。

（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（3）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外以及有教学意识的加3－5分。

（4）总分100分，根据所得分数划分病历等级：甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。

(5)病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：
1）终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
2）存在三项以上单项否决所列缺陷。

住院病历书写质量评估表

住院病历书写质量评估标准说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下,邀请了多个学科的专家包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家的共同参与,历经多年的实践、交流、沟通和探讨,编写了住院病案书写质量评估标准以下简称评估标准在编写过程中,广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见,并做了多次的补充和修改,使本评估标准具有一定的科学性、代表性和权威性;它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等;现将本评估标准简要介绍如下：一、评估标准的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、评估标准的特点1、突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任;2、适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接;3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性;三、评估标准的设计：1、评估规则：1单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容,使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的,对于已经出现的违法、违规事实,应加大行业管理力度;单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理,仅限于对行业内部的管理;2重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整,不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程;会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,有碍于医院的名誉,不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果,可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任;在出现这些缺陷时,将在处罚中占有相当的权重;以此使各级医师警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目应给以重视;3非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等;出现这类问题,虽然在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确;有损于医院管理的严谨性和科学性;因此,凡是病历中要求的项目必须认真准确填写,不得空项、漏项;在项目设计上这一部分没有细化,主要考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内容和问题可能随时出现;为避免内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操作;2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计,基本符合质量监控医师的工作习惯,同时便于计算机管理;内容包括：1、住院首页2、入院记录3、病程记录4、手术记录5、出院记录四、操作程序：一住院病历评估标准设百分制进行评价;二用于住院病历环节质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分;2、经单项否决筛选合格的病历,根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,予以扣分,扣分>25分为不合格病历;三用于住院病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分;2、经单项否决筛选合格的病历,按照评估标准进行质量评分;3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值;如：病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数;4、总分值为100分,≥75分为合格病历；<75分为不合格病历;五、各项说明：一单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到;单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理;第一条病案首页医疗信息未填写空白首页系病案首页中临床医师所填写的内容,应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写,出院病历不应有空白首页出现;第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡,并在病案首页中详细填写;第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中,不得有误;第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,体格检查、辅助检查指患者入院前作的检查及初步诊断和书写医师签字等;须在患者入院24小时内由住院医师完成;入院记录应由住院医师书写,大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录;第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录,为单项否决;第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写,应为单项否决;第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录,不得缺少四项中任何一项;第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录,入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录;第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时,应书写交接班记录;交班记录须在交班前完成,接班记录应在接班后即交班后24小时内完成;第十条24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间需要转科时,由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录;第十一条对危重症者不按规定时间记录病程危重患者应根据病情变化随时记录病程,至少每天记录一次病程;第十二条疑难或危重病例无科主任或主副主任医师查房记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例,必须有科主任或主副主任医师的查房记录,或由科主任或主副主任医师主持的疑难危重病例讨论记录;第十三条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名,尤其是指导抢救的上级医师,除记录医师姓名、职称,还须记录抢救、治疗意见;第十四条无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗,有创检查、操作前,应当由患者本人签署知情同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当由其委托的近亲属签字,没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的,由其关系人签字；为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字;特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危重,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书;第十五条中等以上手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大,手术前需在上级医师主持下进行术前讨论;各个科室的中等以上手术应在医务处科备案;第十六条新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后,方可实施;第十七条无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录,使用麻醉记录单记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录;第十八条手术记录未在术后24小时内完成手术记录应当在术后24小时内完成,由手术者书写;特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名;第十九条无手术记录手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录,手术记录应当另页书写;第二十条植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中;第二十一条无死亡抢救记录死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录,如患者或家属放弃抢救,应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录,并要求患者或家属签字;第二十二条抢救记录未在抢救后6小时内完成因抢救危重患者,未能及时书写病历的,应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;第二十三条缺死者家属同意尸检的意见及签字患者死亡,医患双方不能确定死因或对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸解,病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字;第二十四条缺出院死亡记录或未按时完成出院死亡记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等;死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应当具体到分;出院记录应在患者出院前完成,死亡记录应在患者死亡后24小时内完成;第二十五条无死亡讨论记录死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成;第二十六条产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符产科病历必须有新生儿出院记录,并有新生儿脚印;注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致,准确无误;第二十七条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴,其内容应与医嘱、病程相符;尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏;尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功;第二十八条病历中摹仿或替他人签名病历应当按照规定的内容书写,并由相应的医务人员签名,各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署,不得由他人摹仿代替签字;第二十九条缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整护理记录是住院病历中重要组成部分之一,能够反映患者住院期间病情变化的客观过程;根据医疗事故处理条例有关规定,患者可以复印护理记录;因此,护理记录是不可缺少的;病历应按规定顺序排列,并标有页码,以保持病历的完整,中间不得缺页、少项;第三十条涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历,计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误;计算机书写病历须按顺序打印,字体应为黑色仿宋体五号字,每次病程记录书写后须有书写者的手工签名,长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名;各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名;二、其他问题：病案首页主要诊断选择错误指病案首页中出院诊断第一项“主要诊断”填写错误;主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病,即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病;无科主任、主副主任医师签字病案首页中科主任、主副主任医师一栏应及时填写;医院感染未填写患者在住院期间出现医院感染,应上报医院感染卡,并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写;药物过敏未填写患者有药物过敏史,应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称;不规范书写此项涵盖内容较广,包括首页中的所含项目除以上所列项目外书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等,每处扣1分;如:门急诊诊断填写错误或漏填；入院诊断填写错误或漏填；出院诊断有缺陷、不确切；出院诊断名称填写不全或主次错位；诊断符合情况未按实际情况填写；入院情况填写错误或漏填；出院情况填写错误或漏填；有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全；HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；输血量未填或填写错误；抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写；随诊、随诊期限未按实际情况填写；麻醉方式填错或漏填；切口愈合填错或漏填；手术操作名称漏填；手术操作名称填写有欠缺；手术时间填写错误或漏填；损伤和中毒的外部原因未填写;入院记录无主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间;是入院记录中重要的项目,不能遗漏;主诉描述有缺陷指主诉重点不突出、不准确、含糊其词,主要症状或体征的持续时间不准确;无现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写;是入院记录中不可缺少的项目;现病史描述有缺陷这一条包括；1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清;主诉与现病史不符指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致;无既往史/家族史/个人史既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录,不得缺少其中任何一项;无体格检查是入院记录中不可缺少的项目,应当按照系统循序进行书写;体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征体格检查应根据临床实际情况如实填写,一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合;不得遗漏或臆造体征;无辅助检查记录患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期,如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称;无专科检查专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况,不得遗漏及空项;专科检查记录有缺陷专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况,并注意查体准确、与临床实际相符合,避免前后矛盾;无初步诊断或初步诊断书写有缺陷初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断;不得遗漏;书写初步诊断时应当主次分明,注意疾病名称的规范,不得臆造疾病名称;可使用通用的外文缩写,无正式中文译名的疾病名称可以使用外文;缺住院医师、主治医师签字和确诊日期住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名,注意清晰可认;主治医师应及时书写确定诊断,按主要诊断选择的原则书写,要求清楚、准确并签写全名及确诊日期;不规范书写这一项内容中包括：入院记录中的所含项目除以上所列项目外书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺,每项扣1分;如：患者一般项目填写有欠缺,包括项目不全或不准确；既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺；体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏；专科检查记录有欠缺；辅助检查有缺项,如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等；其他入院记录中所含项目以上没有列出的内容的书写不具体、空项、漏项等欠缺;病程记录对病情稳定的患者未按规定时间记录病情对病情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录;无阶段小结患者住院时间较长,由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结;每月应有一次病情小结;术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结;治疗或检查不当治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时,延误病情等等;检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等;病情变化时无分析、判断、处理及结果患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等;或采取了相应的措施而没有记录;检查结果异常无分析、判断、处理的记录对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因,亦无处理意见;重要的治疗未做记录或记录有缺陷患者的治疗方案,或对诊断及预后有意义的治疗,在病程记录中未能描述或记录简单,不能体现治疗的意义;未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因,或采取其他治疗方式的依据;无上级医师常规查房记录上级医师应根据患者病情随时查房,病程记录应反映三级医师查房,按期进行;上级医师查房无重点内容或未体现教学意识主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析,不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见,三级医院的上级医师查房应体现教学意识,副主任医师以上医师查房应有国内外新进展;无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写空白会诊记录含会诊意见是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录;会诊记录为另页表格书写,请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况;请会诊记录及会诊记录均应填写完全,不应有空白部分;自动出院或放弃治疗无患者/家属签字患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求,并由患者本人签字;患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字;操作无记录包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺,肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等;无术前小结记录经治医师在患者术前对其病情作的总结,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等;无手术前术者查看患者的病程记录术者应在患者手术前未实施麻醉前查看患者,注意患者一般情况、精神状态,确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等;无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录麻醉师应在患者手术前查看患者,检查患者一般情况、精神状态,了解病变部位及拟施手术名称,确定麻醉方式;注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录;麻醉师应于患者术后检查患者一般情况,包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等;并详细记录;手术记录内容有明显缺陷手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向,术中出血量、输血量记录不具体;无术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录,应另页书写;术后3天内无上级医师或术者查房记录手术者于患者术后1天或至少3天内应查看患者,3天内应有上级医师查房记录;术后3天内无连续病程记录经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录;缺出院前一天记录患者出院前一天须有病程记录,应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项;缺出院前上级医师同意出院的记录患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的意见;不规范书写这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足,或没有按要求的格式书写;如：首次病程中“病例特点”描述不准确、不具体或罗嗦等；诊断依据简单或重点依据不足；鉴别诊断之鉴别点不明确；治疗计划简单；病程记录简单,病情变化记录不具体或重点不突出等；对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够；对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有欠缺；会诊记录有欠缺；病程记录反映会诊意见及执行情况有欠缺；上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等；交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺；操作记录简单或不完整、不规范等；术前小结书写格式不正确或内容简单；术前讨论书写格式不正确或记录不全等；麻醉记录欠缺；。

医院住院病历书写质量评估标准表

医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。

处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。

2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。

3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。

4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。

5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。

6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

处方字迹清楚，不得涂改。

住院病历(西医)质量评分表

出院记录
（10）
有主诉、入院情况、入院诊断、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
辅助检查
（5）
48小时内有血尿常规检查结果；所有辅助检查报告单要及时回收，并在病程记录中记录，阳性结果要有分析及处理措施；报告单粘贴规范整齐，有标识。
基本要求
（5）
字迹清晰、无错别字、不允许有任何涂改；签名能辨认；只能用碳素笔书写；医嘱准确、清楚，下达时间到分，不能有非医嘱内容。
病程记录
（40）
及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察；记录更改重要医嘱的原因；辅助检查结果异常的处理措施；记录向患者或家属交待的病情诊断情况及他们的意愿；有出院前一天的病程记录‘记录患者病情变化及上级医师是否同意出院意见。
首次上级医师查房记录，应有上级医师补充病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等，住院医师应在48小时内完成，其他医师病危每天、病重至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。手术病历：有主刀、麻醉者查房记录；手术前一天查房记录；术前小结；中等手术讨论记录；手术记录主刀书写，一助书写有主刀家签名；术后连续三天查房记录中有主刀、上级医师查房记录。
住院病历（西医）质量评分表
项目（分值）
基本要求
缺陷内容
扣分
首页
（10）
不能有空项：缺科主任签名（3）；缺主治、住院医生签名（各2）；入出院诊断（各2）；院感、手术操作（各2）；药物过敏（2）；门诊、病理诊断（各1）诊断、手术操作名称有缺陷（各0.5）
入院诊断
（20）
要求医师24小时内完成，一般项目填写齐全：主诉体现症状+部位+时间，能导出第一诊断；现病史必须和主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变、诊断过程；有鉴别诊断资料；既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全；体格检查齐全；除成人、晓儿内科外必须有转科检查。

住院病历质量检查评分表

日常病程记录
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。

住院病历质量评分表

-2/处
交（接）班记录有缺陷
-2/次
转科记录
转科病人缺转出或转入记录
-5/乙级
转入（出）记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录
-2/处
未在规定的时间内完成转入（出）记录
-1/处
阶段小结
住院超过30天无阶段小结
-5/乙级
阶段小结有缺陷
-2/处
会诊记录
有会诊缺会诊记录或会诊记录超时
-2/次
会诊记录有缺陷
危重患者24小时、病重患者2天无病程记录
-5/乙级
缺新入院病人头3天连续病程记录
-5/乙级
重要的病情变化未记录
-2/处
重要的治疗措施未记录
-2/处
未反映更改重要医嘱的理由
-2/次
对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项
-2/处
缺对异常检查结果的分析和处理意见
-2/处
未反映特殊检查（治疗）的情况
未在患者住院8小时内完成首次病程记录
-5/乙级
诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊
-2/项
鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分
-2/项
诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排
-2
首次病程记录有其他缺陷
-1/处
日常病程记录
缺日常病程记录
-5/乙级
重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天。

住院病历质量检查评分表

科主任意见及签名：得分：
检查日期：年月日
说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分,其中医疗部份占85分,护理部份占15分;总分在90分以上为甲级病历,75—89分为乙级病历,74分以下为丙级病历;
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历;
三、血常规、、尿常规24小时内未完成,大便常规消化道疾病患者24小时内未完成,消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历;
四、各栏扣分不以该栏分配分为限,应累计计算;未完全达到扣分标准者可酌情扣分;
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改,复审达甲级病历的才允许归案;
六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作;
住院病历质量检查评分表。

浙江省住院病历质量检查评分表

41.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。

2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。

3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。

如诊断不明应写鉴别诊断分析。

4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。

7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。

抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。

8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。

1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。

2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。

3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。

1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。

2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。

完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。

3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。

4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。

1. 诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。

6 1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。

日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。

2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

4 1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。

2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。

住院病历质量检查评分表

附件 3：XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日校正版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及原因1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项反对；1.患者的基本信息填写圆满、正确。

2. 住院的路子、时间、科别等填写圆满、正确。

2. 不圆满、不正确扣分/ 处；3. 首页主诊疗填写错误扣 2 分，病理诊疗漏填扣 2 分，其他诊疗填写不3. 诊疗正确、圆满、规范，编码切合要求。

圆满、编码不切合要求扣 1 分 / 处，住院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写圆满、正确。

8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写圆满、编码切合要求。

5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不圆满扣16. 离院方式及昏迷时间填写圆满、正确。

分 / 处，手术编码不切合要求扣 1 分/ 处；7. 其他：首页填写切合基本要求，其他项目填写圆满。

6. 不圆满、错误扣分 / 处；8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。

7. 项目填写不切合基本要求扣 1 分；8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。

书写住院记录于患者住院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。

未在 24 小时内完成单项反对；未及时打印扣 2 分。

时限一般1 书写规范，要求12 项齐全、正确。

出缺项或不正确，扣分/ 项。

项目入简短简要不高出20 个字，能导出第一诊疗；原则不用诊疗名院主诉 2 在病史中发现主诉不切合要求扣 2 分。

称（病理确诊、再住院除外）。

记1. 1. / 次。

录发病情况。

发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分2. 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊疗意义的资料和按发生的先后序次描述主要症状的部位、性质、连续时间、程度以及现病史 6 陪同症状。

演变与陪同症状；缺扣分/ 处。

病历质量检查评分表

61
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号：患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值

医院住院病历质量评分标准表

2分/项
19、无病史小结
单项否决
（乙级病历）
20、无入院初步诊断
5分
21、入院初步诊断有更改而无修正诊断
或修正诊断错误
4分/项
22、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期
2分/项
23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
2分/项
24、低年级住院医生未按制度书写入院病历
2分
25、入院记录无书写医师签名
12、诊疗计划:根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案治疗原则、主要措施、主要药物等）。
13、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。
14、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。
17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠
3分/项
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确
医院住院病历质量评分标准表
项目
分
值
基本要求
扣分标准
扣分分值
病
案
首
页
1
0
分
1、基本项目填写完整准确。
2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
1、首页空白或缺失
单项否决
（丙级病历）
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填
5分
3、入院诊断填写错误或漏填
5分
4、出院诊断填写主次诊断选择错误
3分
6、出院次要诊断中有重要遗漏
2分/项
7、出院诊断名称填写不全
2分/项
8、诊断未按照国际疾病分类标准