难免压疮申报表

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医院难免压疮申报表

2.其它条件
□年龄≥70岁 □血清蛋白<30g/L □极度消瘦 □肥胖患者 □高度水肿 □大小便失禁
□依从性差 □发热患者 □使用镇静药患者 □其它：
当前护理措施：
□正确使用预防压疮的护理用具：□翻身枕 □气垫床 □压疮贴 □其它：
□定时翻身，避免局部持续受压
□保持床单平整干燥/无渣屑
□保持皮肤清洁与干燥
XX医院难免压疮申报表
科室：床号：病人姓名：性别：年龄：
入院日期：诊断：
目前皮肤情况：
难免压疮申报理由：
1.必备条件
①Barden评分分（≤12分）
②强迫体位/被迫卧位：
造成强迫体位/被迫卧位的原因：
□呼吸衰竭 □心力衰竭 □循环衰竭 □肾功能衰竭 □意识障碍 □偏瘫/截瘫/四肢截瘫
□疼痛 □其它：
□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人
□加强全身营养
□严格执行交接班制度，必要时做好评估及记录
□其它：
皮肤情况有无告知家属
□有 □无
使用自费的伤口敷料，病人/家属
同意签字：
申报日期：责任护Biblioteka 签字：护士长签字：护理质控组会诊意见：1、符合难免新压疮申报的条件：□符合 □不符合
2、会诊意见：
签名：日期：
压疮转归情况：发生压疮□否 □是
发生时间：部位：面积：cm2分期：
备注：1、难免压疮申报条件：必备条件+其它条件2项或2项以上。
2、Barden评分：≤12分时，由护士及时填写，护士长核查签字并报护理部。
3、在病人出院/转科/死亡时，凡有病人/家属签字的评估表，归入病历保存。

难免压疮申报单

费县第二人民医院
难免压疮申报表2014年7月制定
科室
床号姓Biblioteka 名性别年龄住院号
入院日期：年月日
申报人：
申报日期：年月日
诊断：
护理级别： □特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
申报理由：
1 必备条件强迫体位需要严格限制翻身(是□ 否□)
原因：□昏迷□肝功能衰竭□心力衰竭□呼吸衰竭□偏瘫
□高位截瘫□骨盆骨折□生命体征不稳定□其他：
2、转归情况，科室责任人电话告知护理部，由护理部核实后填写。
2、并存条件□高龄≥70岁□血清白蛋白< 30g/ L□极度消瘦
□高度水肿□大小便失禁:□其他：
当前的护理措施：
□1、正确使用预防压疮的用具：□气垫床 □压疮贴 □其它:
□2、翻身q2h，在翻身记录卡签字，避免局部受压。
□3、挂警示牌、与患者或家属签定风险告知书，做好健康指导。
□4、保持皮肤清洁与干燥,注意全身营养。
□5、严格交接班制度。
□6、其他:
责任护士签名：护士长签名:年月日
护理部审核：□符合难免压疮的条件□不符合难免压疮的条件
签名：年月日
转归情况：□停止难免压疮：□病情好转□出院□死亡
□未发生压疮
□发生压疮（具体情况见压疮上报表）
护理部签名：年月日
注：1、符合难免压疮申报须必备条件十并存条件至少2项或以上，才能申报。

难免压疮申报表

难免压疮申报表难免压疮申报表姓名：年龄：性别：住院号：床号：科别：入院日期：评估时间：诊断：1．压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下条件2项或2项以上者，Braden评分≤12分。

请在相应条目前打钩）□医嘱严格限制翻身□被动体位□骨盆骨折□生命体征不稳定□依从性差□昏迷□心力衰竭□呼吸衰竭□偏瘫/截瘫/四肢瘫□代谢紊乱□营养缺乏□极度消瘦□高龄或≥70岁□高度水肿□大小便失禁□感觉障碍□木僵患者□手术时间＞4小时2．压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分参数感知潮湿活动能力移动能力营养摩擦力/剪切力结果完全受限大部分受限轻度受限没有改变持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于轮椅可偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度限制不受限重度营养摄入不足营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好有此问题有潜在问题无明显问题分数12341234123412341234123得分3．难免压疮申报□是可能发生的主要部位：□否4．目前科室压疮预防及治疗措施：□使用预防压疮的用具：□海绵垫□软枕□气垫床□减压贴□R型枕。

□其他：□鼓励患者适当活动，协助变换体位，侧卧时＜30°，采取抬举方式。

□保持患者被褥、衣裤清洁、干燥、平整、无皱褶、无渣屑、舒适。

□每天定时检查受压部位皮肤情况，保持皮肤清洁、感燥，及时清洗。

□创面处理（溶液及敷料的选择）：□改善机体营养状况。

□使用纸尿片或纸尿裤。

□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。

□予患者及家属进行压疮预防的健康教育。

□严格执行交接班制度，必要时每天作好评估及护理记录评估护士签名：护士长签名：报告日期：护理部/压疮造口小组查看及审批意见：审批者签名：审批时间：科护士长追踪评价：科护士长签名：时间：压疮造口小组随访意见：签名：时间：压疮转归：□高危预警解除□未发生□发生压疮□否□是：发生日期：出院/转科日期：转至科室：签名：时间：。

医院难免性压力性损伤申报表

医院难免性压疮申报表
申报日期：申报人：护士长：
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号:
诊断：
Braden评分血清白蛋白
1、符合以下难免性压疮的必备条件：
①、重要脏器功能衰竭，生命体征不稳定，病情需要严格限制翻身：（脑疝、颅高压、昏迷、颅脑手术后、休克、心力衰竭、呼吸衰碣）
②、Braden评分：W9分
2、存在以下难免性压疮的可选条件：（至少符合2项）
①、血红蛋白V80g∕1或血清白蛋白V30g∕1
②、骨折（股骨颈、骨盆、腰椎、胸椎）
③、极度消瘦
④、严重水肿
⑤、恶液质
⑥、躁动不安、摩擦力大
⑦、大小便失禁
⑧、其他：
3、已采取的预防措施：
4、科护士长审核意见:
符合难免性压疮申报的条件（是否）
主管部门签名：日期：
5、护理部审核意见：
6、
符合难免性压疮申报的条件（是否）
主管部门签名：日期：
6、转归情况：发生压疮（是、否），如发生压疮请填写压疮发生报告表。

医院难免压疮申报表

护理部签名：日期：
转归情况：
1发生压疮（□是□否）
压疮发生时间部位大小分期
2病人病情好转，予停止难免压疮。③出院 ④死亡 ⑤转科
责任护士或护士长：日期：
压疮管理小组签名：日期：
备注：此表一式二份，一份交护理部，一份科室保留。
医院难免压疮申报表
科室床号患者姓名性别年龄住院号
诊断上报人护士长上报日期
申报理由：在Braden评分12分以下，且在必备条件+附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。
Braden评分：分
1、必备条件：A强迫体位□B需要严格限制翻身□
必备条件申报原因：①肝功能衰竭□；②心力衰竭□；③呼吸衰竭□；④昏迷□；⑤偏瘫□；⑥高位截瘫□；⑦骨盆骨折□；⑧生命体征不稳定□；⑨其他_______________________
2、附加条件：①□；④高度水
肿□；⑤大小便失禁□；⑥其他_______________________
申报理由：符合难免压疮申报的必备条件（）符合附加条件（）
申报时间：护士长签名：
预防措施：□翻身床□加强营养□保持床单元及皮肤清洁干燥
□q2h翻身□铺气垫床□骨突处使用水垫或其他减压设备
□建立翻身卡□留置尿管□使用水胶体敷料保护局部皮肤
□认真交接班□压疮贴□知识宣教
其他护理措施：
压疮管理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件（是否），符合必备条件中的第（）条；符合附加条件（是否），符合附加条件中的第（）条请务必做好护理。
压疮管理小组签名：日期：
护理部审核意见：符合难免压疮申报条件（□是□否）

难免性压疮申报表

难免性压疮申报表
一、一般资料
病区
床号
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
评分
二、难免压疮认定
1、主要病情：
2、目前皮肤情况：
3、认定条件：请打勾
（1）必备条件强迫体位是□ 否□被动体位是□否□
需要严格限制翻身是□否□
造成强迫、被动体位的原因：
1昏迷（是□否□）②肝功能衰竭（是□否□）③心力衰竭(是□否□)
④呼吸衰竭（是□否□）⑤偏瘫（是□否□）⑥高位截瘫（是□否□）
难免性压疮申报表
六、防压疮领导小组意见：
符合难免护理，认真执行护理计划。
组长签名：组员签名：时间：
七、护理部审核意见：
护理部签名：时间：
八、护理部跟踪检查记录：
时间
内容
签名
备注：1、难免性压疮申报条件：必备条件＋附加条件2项或2项以上。
2、此表填写一式两份，一份科室保留，一份上报护理部。
2.翻身Q2H，避免局部受压。□
3.保持皮肤清洁与干燥。□
4.保持床单元平整、清洁、干燥。□
5.注意全身营养。□
6.严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。□
7.其他：
四：皮肤情况有否告知患者或家属是□否□签名：
五：申报理由：
符合难免压疮申报的必备条件：。
符合可选择条件：。
申报护士签名：护士长签名：申报日期：
⑦骨盆骨折（是□否□）⑧生命体征不稳定(是□否□)⑨其他：
（2）附加条件
①高龄（≧70岁）（是□ 否□）②血清白蛋白﹤30g/L（是□ 否□）③极度消瘦（是□ 否□） ④高度水肿（是□ 否□）⑤大小便失禁（是□ 否□） ⑥其它：
三：护理措施

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精神状态：□清醒□淡漠□混乱□昏迷
大便：□能控制□偶尔失禁□完全失禁，无腹泻□完全失禁伴腹泻
小便：□能控制或留置导尿□偶尔失禁□经常失禁□完全失禁
皮肤感觉：□正常□过敏□迟钝□丧失
皮肤状况：□弹性好□弹性差□轻度水肿、高热多汗□中度或重度水肿
营养状况：□正常或好□稍差□差□恶液质
注：基本条件的基础上，必备条件评分超过15分，可申报难免压疮。
预防措施：
责任护士护士长年月日
患者或家属意见：
以上报告情况属实。
患者或家属签名：年月日
上报人：年月日
护理部意见：签名：年月日
患者出院皮肤情况：出院日期年月日转归：□发生压疮□未发生压疮
难免压疮申报表
科别：姓名：性别：年龄：床号：入院时间：年月日
住院号：入院诊断：护理级别功能衰竭□心功能衰竭□肾功能衰竭□中枢神经系统损伤
2、偏瘫：□有□无
3、高位截瘫：□有□无
4、骨盆骨折：□有□无
5、生命体征不稳定：□有□无
6、其他：
必备条件评估：得分：
项目1分2分3分4分

难免压疮及压疮申报表

共青新市医院压疮发生及难免压疮申报表□难免压疮申报□压疮申报：□院内□院外（本源：）姓名：性别：年龄：岁科室：床号：床住院号：住院时间：诊断：1、必备条件：（ 1） Braden 评分：分（≤ 12 分）评估项目 1 分 2 分 3 分 4 分感觉：对压疮有关的不适感觉能力□完满丧失□严重丧失□轻度丧失□未损坏润湿：皮肤裸露于润湿的程度□长远润湿□十分润湿□有时润湿□很少发生润湿活动度：体力活动的程度□卧床不起□限制于椅上□有时步行□经常步行可动性：改变和控制体位的能力□完满不能够□严重限制□轻度限制□不限制营养：平时的摄食情况□严重不足□不足□合适□优异摩擦力和剪切力□有危险□有潜藏危险□没有明显问题（ 2）强迫体位 / 被动卧位（□是□否），造成强迫体位 / 被动卧位的原因：□呼吸衰竭□心力衰竭□循环衰竭□肾功能衰竭□意识阻挡□偏瘫 / 截瘫 / 四肢瘫痪□难过□骨盆骨折□其他：。

2、其他条件：□①年龄（≥ 70 岁）□②血清蛋白＜ 30g/L□③极度消瘦□④高度水肿□⑤大小便失禁□⑥依从性差□⑦其他：。

压疮评估：部位：□ 1、骶尾椎骨处□2、坐骨处□ 3、股骨粗隆处□4、跟骨处□5、足踝处□6、肩胛骨处□7、枕骨处□8、其他部位：。

分期：□Ⅰ期压疮□Ⅱ期压疮□Ⅲ期压疮□Ⅳ期压疮□不能分期的压疮面积及压疮情况描述：一、当前护理措施：□见告患者及家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项。

□正确用预防压疮的护理工具（□翻身枕□气垫床□其他）。

□准时翻身，建立防压疮表记及翻身卡，防备局部连续受压。

□保持床单平展干燥，无渣屑。

□保持皮肤干净与干燥。

□护理操作时动作轻柔，防备推、拉、拖、拽患者。

□加强全身营养。

□严格执行交接班制度，必要时作好记录。

□其他：。

二、皮肤情况有无见告家属：□已见告□未见告家属签字：申报日期：责任护士签字：护士长签字：护理安全小组建议：□吻合难免压疮申报的条件：1、必备条件（ 1）Braden 评分：分，（2）（□是□否）强迫体位 /? 被动体位； 2、吻合附加条件中的第 ??? ? ?条，请务必做好护理。

难免压疮申报表

难免压疮申报表
住院号：床号：姓名：性别：年龄：科室：
入院时间：
诊断：中医：西医：
压疮来源：□枕后□左、右耳廓□左、右肩胛部□脊突处□骶尾部□左、右髋部□左、右坐骨结节□左、右股骨大转子□左、右、内、外膝关节□左、右、内、外踝关节□左、右足跟部
□其他
Braden Scale评分：总分：分
感觉：□完全受限1分□极度受限2分□轻度受限3分□没有改变4分
潮湿：□一直潮湿1分□潮湿2分□偶尔潮湿3分□很少潮湿4分
活动方式：□卧床1分□轮椅2分□偶尔行走3分□经常行走4分
活动能力：□完全不能动1分□重度受限2分□轻度受限3分□没有改变4分
营养：□非常差1分□可能不足2分□充足3分□营养摄入极佳4分
摩擦力/剪切力：□已存在问题1分□潜在问题2分□无明显变化3分
患者目前存在难免压疮风险原因有：□昏迷□颅脑损伤□多发损伤□肝功能衰竭□肾功能衰竭□心力衰竭□呼吸衰竭□偏瘫□高位截瘫□截肢□脊柱损伤□骨盆骨折□使用矫形器械□床旁透析□生命体征不平稳□高热□使用镇静剂□手术时间≥4小时□年龄≥75岁□白蛋白≤30g/L □极度消瘦□代谢紊乱□肥胖□高度水肿□大便失禁□小便失禁□恶病质□Braden Scale评分≤12分□其他：
护理干预措施：口气垫床口泡沫床垫口水垫或水床口定时翻身，合理搬运病人口保持床铺、衣物整洁和舒适口加强营养口给予减压用具，保护皮肤受压部位口局部按摩口保持皮肤清洁
口其它：
护士签名：年月日
压疮管理员签名：年月日
护士长签名：年月日
医院压疮管理委员会意见：□同意申报□不同意申报
医院压疮管理委员会签名：年月日。

难免压疮上报表

2、重度受限
3、轻度受限
4、没有改变
1、非常差
2、可能不足
3、充足
4、营养摄入极佳
1、存在问题
2、潜在问题
3、无明显问题
目前Braden评分结果：分。
评分标准：最高23分，最低6分，15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险
高危因素补充说明：
申报理由：
□昏迷 □肝功能衰竭 □心力衰竭 □呼吸衰竭 □偏瘫 □高位截瘫 □骨盆骨折 □生命体征不稳定 □强迫体位需要严格限制翻身 □其他：
并存条件：
□高龄≥70岁 □血清白蛋白< 30g/ L □极度消瘦 □高度水肿 □大小便失禁:
□其他：
已采取的干预措施：（在相应措施前打√）
1、定时翻身：q h。
2、保持皮肤清洁干燥，使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。
3、使用棉枕、海绵垫、翻身枕、脚圈。
4、营养支持。
5、减压用具（气垫床、减压敷料、赛肤润）。
6、告知与健康心理指导＋床单位
7、其它
报告人签名：病区护士长签名：
报告时间：年月日时
护理部意见：难免压疮申报条件□符合 □不符合
压疮转归： □ 无压疮发生 □ 发生压疮 □出院 □死亡
住院患者难免压疮上报表
病区床号姓名性别年龄
入院日期诊断住院号
Braden Scale:
感觉
潮湿
活动方式）
活动能力
Байду номын сангаас营养
摩擦/剪切力
1、完全受限
2、极度受限
3、轻度受限
4、没有改变
1、一直浸湿

手术室难免压疮申报表

手术室难免压疮申报表
科室：床号：住院号：手术日期：
患者姓名：性别：年龄：诊断：手术时长：
一、申报难免压疮必备条件（凡申报难免压疮者必须同时具备二项及以上条件）
1. 手术时间≥ 4小时□是□否
2. 全麻或使用镇静剂□是□否
3. 低温灌注□是□否
4. 特殊体位□是□否
5. 受压部位皮肤受损□是□否
6. 年龄≥ 70岁□是□否
二、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分分
□轻度危险：（15-18分）□中度危险：（13-14分）
□高度危险：（10-12分）□极度危险：（≤9分）
申报护士签名：审核人签名：申报日期：
三、目前采取的预防措施
□保持手术床单的清洁、干燥、平整□摆放体位时减少摩擦力和剪切力
□保暖□局部处理
□给予减压用具□其他
四、转归：□未发生压疮□发生压疮：压疮发现时间：
审核人签名：审批日期：
注：压疮管理护理质量评价标准（参照四川省护理质量标准执行）、翻身卡按原表执行。

难免压疮申报表

皮肤情况已告知家属，并确认签字：
申报人：申报时间：护士长审核并签字:
申报审核:是否同意申报（同意不同意）
护理部签字：日期：
备注：
1.非常差
1.已存在问题
2.极度受限
2.潮湿
2.轮椅
2.重度受限
2.不足
2.潜在问题
3.轻度受限
3.偶有浸湿
3.偶尔行走
3.轻度受限
3.充足
3.无明显问题
4.没有改变
4.很少浸湿
4.经常行走
4.没有改变
4.营养摄入极佳
干预措施：床头挂警示牌给予减压用具（如气垫床）定时翻身，正确搬运病人
加强营养保持床Biblioteka 元及衣物整洁和舒适其他难免压疮申报表
科室
床号
姓名
性别
年龄
住院号
诊断：
体重：Kg身高：cm白蛋白：g/L HGB: g /L
合作程度：合作欠合作不合作；强迫体位需要严格限制翻身是否
Braden Scale评分（请在适当的分值上打“√”）总分：
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦/剪切力
1.完全受限
1.一直潮湿
1.卧床
1.完全不能动

难免压疮报告表

恶液质、肿瘤、糖尿病、心衰等。
当前护理措施：
①正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕、气垫床、压疮贴等②定时翻身，避免局部持续受压
③保持皮肤的清洁;④操作时动作轻柔，避免推、拉、拖病人，保持床单位平整干燥/无渣屑
⑤营养支持（高糖、高蛋白、高维生素C、锌）;⑥严格执行交接班制度，必要时每天做好评估及记录⑦其它：
难免压疮报告追踪表
病区：
床号：
性别：
年龄：
姓名：
住院号：
诊断：
责任护士：
发现日期：
报告日期：
主要病情：
目前皮肤情况：
难免压疮申报条件：
1、必备条件：①Braden评分：≤12分②强迫体位/被动卧位（□呼衰□心衰□循环衰竭□肾功能衰竭□意识障碍
□偏瘫□截瘫□四肢瘫痪□疼痛□其他：如骨盆骨折等）
2、其他条件：①高龄（≥70岁）；②清蛋白＜30g/L；③极度消瘦；④高度水肿；⑤大小便失禁；⑥依从性差⑦其他：
年月日
注：难免压疮申报条件：必备条件加其他条件2项或者2项以上
压疮发生危险因素评估—压疮预测量表（Braden评分）
感觉
潮湿
活动方式
移动能力
营养
磨擦力/剪力
1、完全受限
2、大部分受限
3、轻度受限
4、没有改变
1、持续浸湿
2、常常潮湿
3、偶尔浸湿
4、罕见浸湿
1、卧床
2、轮椅
3、偶尔行走
4、经常行走
1、不能移动
责任护士：
年月日
护士长：
年月日
护理告知:根据压疮发生危险因评估，患者评估分值为分，有随时发生压疮的可能，我们会尽力帮助患者减轻压疮的发生和发展，希望得到患者和家属的配合和理解。

难免压疮申报表模板

分。评分：②Braden③极度消瘦否□))②血清蛋白<30g/L (是□其他条件①高龄2.(≥70岁) (是□否□)否□)⑥合作性(是□是□否□)⑤大小便失禁(是□否□((是□否□)④高度水肿)⑨其他：是□否□(⑦肥胖(是□否□)⑧长期卧床
当前护理措施：:□其它□气垫床□压疮贴□正确使用预防压疮的护理用具：□翻身枕
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难免压疮申报表
住院号：年龄：姓名：性别：科室：床号：
入院日期：诊断：
主要病情：
目前皮肤情况：
申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位，如重要器官功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，，偏瘫，脑瘫，骨盆骨折，生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并昏迷等）项以上者请在22项或30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁等12项中存在血清蛋白＜;以下所列的条件中选择是或否
无渣屑；保持皮肤清洁与干燥。保持床单平整干燥/□护理作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。□
，避免局部受压。定时翻身Q2H□加强全身营养。□
严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。□
:
其他□
:
其他其他:□皮肤情况有无告知家属：□
申报日期：申报人：护士长签名：
，符合可选择条件中的第否□）上级主管部门意见：符合难免性压疮申报的条件（是□条，请务必做好护理日期：签名
难免压疮申报理由：)
否□①强迫体位需要严格限制翻身(是□1.必备条件)否□)③呼吸衰竭(是□否□)②休克(是□否□①昏迷造成强迫体位的原因:(是□
(是□否□)⑦偏瘫否□)⑥肾功能衰竭(是□④心力衰竭(是□否□)⑤肝功能衰竭(是□生命体征不?否□)否□)⑩骨盆骨折(是□⑨高位截瘫否□)⑧脑瘫(是□否□) (是□其他：否□)?稳定(是□

医院难免压疮报告表

4.保持患者局部皮肤清洁、干燥 9.营养支持
5.健康教育，指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能 10.促进局部血液循环
11.其他：
护理部压疮鉴定小组意见：
措施适当：是□否□建议：
措施落实：是□否□建议：
情况属实：是□否□
签名：年月日
转出科室：
皮肤情况：□完整□形成压疮
签名：年月日
转入科室：
皮肤情况：□完整□形成压疮
医院难免压疮报告表
申报科室：申报日期：
患者姓名
床号
性别
年龄
诊断
住院号
入院时间
患者病情：
上报原因：□受压□腹泻□大便失禁□小便失禁□术中受压□疾病因素□其他：
评估分值：填报人：护士长：
护理措施：
1.每天检查皮肤情况 6.鼓励患者适当活动
2.床铺清洁、平整、无褶皱、无渣屑 7.体位垫 3.使用气垫床 8.定时翻身，减少组织受压
2.“转归”栏中填写出院或死亡、皮肤情况及住院日数。
3.转科处理措施只写代码。
处理措施：
签名：年月日
转出科室：
皮肤情况：□完整□形成压疮
签名：年月日
转入科室：
皮肤情况：□完整□形成压疮
处理措施：
签名：年月日
转归
□出院年月日□皮肤完好住院日数：日
□死亡年月日
□形成压疮部位：面积：年月日
科室：签名：年月日
注：
1.申报条件：Braden评分≤12分者或以强迫体位：如：骨盆骨折、高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。

难免压疮评估报告表

衡阳市第一人民医院难免压疮评估/报告表
科室：床号：姓名：性别：年龄：
住院号：入院日期与时间：评估日期-: 诊断：
压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：
基本条件：□昏迷□骨盆骨折□高位截瘫□生命体征不稳定□心力衰竭
□肝功能衰竭□呼吸衰竭□医嘱严格限制翻身□其它严重情况
合并情况：□大小便失禁□高度水肿□极度消瘦
当前护理措施：
1、正确使用预防压疮的用具：□减压用具□气垫床□压疮贴□其它:
2、翻身Q2H，避免局部受压。

3、保持皮肤清洁、干燥及床单位整洁、干燥。

4、加强全身营养。

5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。

6、其他:
申报护士签字：病房护士长签字：申报日期：年月日
压疮转归情况：发生压疮是□ 否□
压疮情况：（发生部位、范围、分期及局部情况）
伤口管理小组意见：
批准：□是□否认定者签名：认定日期：年月日
登记：□是□否签名：
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