泌尿外科手术的麻醉

经皮肾或输尿管结石取出术
• 体位 • 全麻，钢丝管 • 监测PEAK 监测PEAK
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TUR-BT并发症 TUR-BT并发症
• 闭孔神经反射（闭孔肌痉挛）：闭孔神经
靠近膀胱侧壁走行，当它直接被电流刺激， 会发生闭孔肌痉挛，引起腿内收，影响手 术操作，增加膀胱穿孔、出血的风险。
二、肾切除术的麻醉
（一）体位： 侧卧折刀式。 （二）麻醉方法：1 （二）麻醉方法：1、蛛网膜下腔阻滞：适用 于粘连不多、手术较简单、时间不长的手 术。 • 2、硬膜外阻滞：适用于时 间较长的手术（于T9-10或T10-11穿刺）。 间较长的手术（于T9-10或T10-11穿刺）。 • 3、全麻：适用于半肾切除 术及其它较复杂的手术。
（三）麻醉管理
1、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量 静脉注射血管活性药。 2、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中 及时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜 缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞 或全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强 观察，如有术后呼吸困难者，应及时摄胸片。 3、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意 、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意 外损伤腔静脉时输血困难。 4、右肾细胞癌：5%-10%可侵入肾静脉、下 、右肾细胞癌：5%-10%可侵入肾静脉、下 腔静脉甚至右心房。
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手术部位
阻滞范围
手术部位
阻滞范围
肾 输尿管
胸5~腰2 上部：胸5~腰2 下部：胸10~骶4
膀胱 前列腺 睾丸
胸10~骶4 胸10~骶4 胸10~骶4
（一）经尿道手术的特点和要求
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1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。 2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难 估计，灌洗液有进入血循环的可能。 3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。
肝：胸1~3 脾：胸2~4 膈肌腹侧面：胸10~12 肋骨膜（11、12肋）：胸 肾：胸10~腰2 输尿管：胸11~腰12 腹膜：胸11~腰2 卵巢、输尿管：胸10
10~12
膀胱体部：胸11~腰 膀Hale Waihona Puke Baidu颈部：骶2~4 前列腺：胸10~11， 骶2~4 睾丸：胸10，骶2~4 精索：胸10 直肠：骶2~4 子宫体：胸10~腰2 子宫颈：骶2~4
低钠血症
溶血
血浆渗透压降低 电解质紊乱 液体过负荷 充血性心衰 肺水肿 低血压
取决因素: 灌注压-冲洗液袋高度60-70cm， 取决因素: 灌注压-冲洗液袋高度60-70cm， <100cm 静脉压静脉压-低血容量或低血压更易 吸收 失血量大失血量大-意味有大量静脉开放 手术时间>1h或前列腺>50g 手术时间>1h或前列腺>50g 心衰未控制好或低钠血症更易发生
经腹前列腺切除术
• 大量失血 • 保温
腔镜手术
• 特别注意：1、泌尿系多位于腹膜后，二氧 特别注意：1
化碳充满巨大腹膜后间隙和腹膜后间隙与 胸腔与皮下组织的交通结构，产生皮下气 肿，可一直扩散到头颈部。严重病例，粘 膜下二氧化碳导致膈肌肿胀，压迫上呼吸 道，危及生命。拔管前小心。 • 2、手术时间长，二氧化碳蓄积， 酸血症，酸中毒。
TURP综合征 TURP综合征
• 液体过负荷（>2L）和低钠血症并存，包括 液体过负荷（>2L）和低钠血症并存，包括
肺水肿、脑水肿和低血钠 • 一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收总 一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收总 量1-1.5L，也有多达4-5L 1.5L，也有多达4 • 症状和体征： • 血纳急速降至120mmol/l 血纳急速降至120mmol/l
（二）术中并发症
• 1、血流动力方面： • （1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。 ）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。 • （2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收， • •
使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血压 的改变。 （3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显 著）下降。 （4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下 肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性药。
三、回肠膀胱成型术的麻醉
• 1、特点：手术时间长（6-8小时）、渗血多（盆腔静脉 、特点：手术时间长（6 • • • • •
丛）、体液丢失多、（阻滞）麻醉范围广。空气栓塞。保 温。 2、体质差者宜分期手术。 、体质差者宜分期手术。 3、一次完成手术： （1）双管硬膜外阻滞：T11-12向头、L3-4向骶置管。 ）双管硬膜外阻滞：T11-12向头、L3（2）手术于盆腔内操作时经下管注药，于腹部损伤时 经上管注药。 4、不适于用硬膜外阻滞的病人，可选用全身麻醉。
身体含水量× 身体含水量× 2。 • 如70kg男性含水量约为体重的60%，故为 70kg男性含水量约为体重的60%，故为 70×0.6×2=84ml 70×0.6× • 纠钠速率，第一个24h不应超过12mmol/L。 纠钠速率，第一个24h不应超过12mmol/L。 • 高张盐滴速应小于100ml/h。 高张盐滴速应小于100ml/h。
泌尿外科手术的麻醉
唐丽华
特点
• 手术量大 • 患者年龄跨度大，高龄居多，患者并发症
多，常伴肾功损害 • 特殊体位 • 常用灌洗液
经尿道手术（TUR）的麻醉 经尿道手术（TUR）的麻醉
• 经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿
道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿 道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿 瘤电灼术（TURBT）等。 瘤电灼术（TURBT）等。 • 神经支配：尿道、前列腺、膀胱颈S2- S3 神经支配：尿道、前列腺、膀胱颈S • 膀胱是T 膀胱是T10- T12
• 治疗:依赖早期诊断 治疗:
原则原则-排除过多的水，防止低氧和组织 灌注不良 • 方法方法-限制液体，袢利尿剂 • 高张盐（3%NaCL） 高张盐（3%NaCL）,纠钠至 125~130mmol/L • 小剂量苯二氮卓控制惊厥
• 每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量： 每升高1mmol/LNa ，需要3%NaCL的量：
• 3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时
（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。 • （1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部 膨胀、腹壁僵硬、休克。 • （2）处理：立即引流。 • 4、膀胱痉挛（术后）：静注小量苯二氮卓 类药，肌注东莨菪碱，PCEA 类药，肌注东莨菪碱，PCEA
（三）麻醉
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1、硬膜外阻滞上：L1-2穿刺，向头置管， 、硬膜外阻滞上：L1平面达T10即可。 平面达T10即可。 • 2、蛛网膜下腔阻滞：重比重丁哌卡因10 、蛛网膜下腔阻滞：重比重丁哌卡因10 －15mg. • 3、全麻：吼罩或气管插管
• 2、低血钠症及水中毒： • （1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放， • • • • • •
或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低渗） 灌洗液被吸收。 （2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被 稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。 （3）临床表现： ①血压升高、脉压增宽、心率减缓。 ②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、 惊厥、休克。 （4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露 ）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露 醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手 醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手 术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。 术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。 （5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显 时，可人以高渗（3%）的氯化钠灌注。 时，可人以高渗（3%）的氯化钠灌注。