血脂异常随访记录表
【基层常见疾病诊疗指南】血脂异常基层诊疗指南(实践版·2019)
【基层常见疾病诊疗指南】血脂异常基层诊疗指南（实践版·2019）一、概述目前我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）成为首位死亡原因[1]。
血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素[2]。
美国已经成功降低了冠心病死亡率，其中胆固醇水平的降低贡献最大[3]；而近年中国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高，占77%[4]。
因此，有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
（一）定义血脂是指血清中的胆固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和类脂（如磷脂）等的总称。
血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，俗称高脂血症。
实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）血症在内的各种血脂异常[5]。
非高密度脂蛋白总胆固醇（non-HDL）=总胆固醇（TC）－HDL-C。
（二）分类简单的分类有病因分类和临床分类两种。
1．病因分类：（1）继发性高脂血症：是指由于其他疾病所引起的血脂异常。
可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征等。
此外，一些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。
（2）原发性高脂血症：是由于单一基因或多个基因突变所致。
多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。
例如编码低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）受体基因的功能缺失型突变，或分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertases subtilisin/kexin type 9，PCSK9）基因的功能获得型突变可引起家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）。
患者随访记录本样本
患者随访记录本样本随访日期：2022年10月15日患者姓名：王小华性别：女年龄：45岁联系电话：138****1234主诉：患者近期出现头痛、乏力、食欲减退，希望得到医生的帮助和指导。
既往史：1. 高血压病史，服用降压药物控制；2. 肥胖史，尚未进行过有效的控制；3. 高血脂病史，定期服用降脂药物；4. 无其他重大疾病史。
家族史：1. 父亲患有高血压，母亲患有糖尿病；2. 兄弟姐妹中无其他重大疾病。
体格检查：1. 体重：75kg，身高：165cm，体质指数（BMI）：27.5，超重；2. 血压：收缩压/舒张压：140/90mmHg，高血压；3. 心肺听诊：心率规整，呼吸音清晰。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白：125g/L，白细胞计数：7.5×10^9/L，血小板计数：200×10^9/L，无明显异常；2. 血脂检查：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.2mmol/L，血脂异常。
诊断：1. 高血压；2. 肥胖；3. 血脂异常。
治疗计划：1. 高血压治疗：- 继续服用降压药物，每日定时定量；- 定期测量血压，记录血压变化；- 注意饮食控制，减少高盐、高脂食物的摄入；- 加强体育锻炼，适度控制体重。
2. 肥胖治疗：- 指导患者进行合理膳食，减少高热量食物的摄入；- 制定个人的减肥计划，逐渐调整饮食和运动习惯；- 建议患者寻求专业营养师的指导，合理搭配饮食。
3. 血脂异常治疗：- 继续服用降脂药物，每日定时定量；- 注意饮食调理，限制高脂食物的摄入；- 建议患者适当增加运动量，有助于调节血脂水平。
4. 随访计划：- 定期复诊，观察病情变化；- 根据患者的病情和治疗效果，调整治疗方案；- 加强健康教育，提高患者的疾病认知和自我管理能力。
随访结果：患者按照医生的建议进行了治疗和生活方式改变，定期复诊时血压、血脂等指标有所改善，头痛、乏力等症状明显减轻。
高血压、糖尿病患者随访服务记录表(第三版)
3消失（双侧左侧右侧）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
/支
/支
/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
3不良反应4并发症□
高血压随访表
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
新版高血压患者随访服务记录表
精品文档. 高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数（BMI)kg/㎡）／／／／心率（次/分钟）其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。
脑卒中中危、高危人群随访表
脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。
高血压患者随访服务记录表
⾼高⾎血压患者随访服务记录表姓名：编号：⼝口⼝口⼝口-⼝口⼝口⼝口⼝口⼝口随访⽇日期年年⽉月⽇日年年⽉月⽇日年年⽉月⽇日随访⽅方式 1 ⻔门诊 2 家庭 3 电话⼝口 1 ⻔门诊 2 家庭 3 电话⼝口 1 ⻔门诊 2 家庭 3 电话⼝口症状 1.⽆无症状⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口2.头疼头晕其他：其他：其他：3.恶⼼心呕吐4.眼花⽿耳鸣5.呼吸困难6.⼼心悸胸闷7.⿐鼻出⾎血不不⽌止8.四肢发麻9.下肢⽔水肿体征⾎血压（mmHg)体重（kg） / / /体重指数 / / /⼼心率（次/分钟）其他⽣生活⽅方式指导⽇日吸烟量量（⽀支） / / /⽇日饮酒量量（两） / / /运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重⼼心理理调整 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口遵医⾏行行为 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口 1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口辅助检查服药依从性 1.规律律 2.间断 3.不不服药⼝口 1.规律律 2.间断 3.不不服药⼝口 1.规律律 2.间断 3.不不服药⼝口药物不不良反应 1.⽆无 2.有_______ ⼝口 1.⽆无 2.有_______ ⼝口 1.⽆无 2.有_______ ⼝口此次随访分类 1.控制满意 2.控制不不满意3.不不良反应4.并发症⼝口1.控制满意 2.控制不不满意3.不不良反应4.并发症⼝口1.控制满意2.控制不不满意3 .不不良反应 4.并发症⼝口⽤用药情况药物名称1⽤用法⽤用量量每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次药物名称2⽤用法⽤用量量每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次药物名称3⽤用法⽤用量量每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次其他药物⽤用法⽤用量量每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次转诊原因机构及科别下次随访⽇日期随访医⽣生签名年年⽉月⽇日1 ⻔门诊2 家庭3 电话⼝口⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口/⼝口其他：////次/周分钟/次次/周分钟/次轻/中/重轻/中/重1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口1.良好 2.⼀一般 3.差⼝口1.规律律2.间断3.不不服药⼝口1.⽆无 2.有_______ ⼝口1.控制满意 2.控制不不满意3.不不良反应4.并发症⼝口每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次每⽇日次每次。
高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。
三高人群随访情况登记表
预约年检状态 住址 姓名 联系电话 身份证号码 性别 年龄
年检 新建 主动应约 主动年检 年检 新建 主动应约 主动年检 主动年检
/
姓名1
/
姓名2/Leabharlann 姓名3/姓名4
/
姓名5
/
姓名6
/
姓名7
/
姓名8
/
姓名9
**2525195603046 女
65
***5247129x4204054 **2525811995603046
建档日期
人群分类
贫困 家庭 标识 人数 高血压
高血糖
2020/12/1 老年人 贫困 3
√
2020/12/2 老年人
2020/12/3 普通人群 贫困
×
2020/12/4 普通人群 五保 1
√
2020/12/5 老年人 五保 1
2020/12/6 老年人
2
2020/12/7 普通人群
2020/12/8 老年人
2
2020/12/9 老年人
疾病情况 高血脂 三高
√
其它疾病
体检 意愿
本年度体检 下次随访时
日期 地点
间
2021/3/1 2021/3/2 2021/3/3 2021/3/4 2021/3/5 2021/3/6 2021/3/7 2021/3/8
20200812 20201213 20201203 20200819
男 女
79 65
***5247129x4204054 **2525811995603046
男 女
79 65
***5247129x4204054 男
79
**2525811995603046 女
高血压随访记录表
随访方式
1.门诊2.家庭3.电话
( )
症状
1.无症状2.头痛头晕3.恶心呕吐4.眼花耳鸣5.呼吸困难6.心悸胸闷7.鼻衄8四肢发麻9.下肢水肿10其它
( )
体征
血压
体重
身高
心率
生活方式
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动( )次/周( )下次/周 Nhomakorabea( )分钟/次( )下分钟/次
摄盐情况
1.轻2.中3.重/1.轻2.中3.重
心理调整
1.良好2.一般3.差
( )
遵医行为
1.良好2.一般3.差
( )
用药情况
药品名称1：每日：次每次：mg/片/粒
药品名称2：每日：次每次：mg/片/粒
药品名称3：每日：次每次：mg/片/粒
下次随访时间
随访医生
高血压随访记录表
姓名：性别:年龄：电话：
中医健康管理随访表(高血压、糖尿病)
1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足
5肾阳亏虚6冲任失调
7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚□口
1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足
5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚
9阴阳两虚□口
舌脉
1舌红少苔•脉细数2舌 质淡•脉沉细无力3苔腻 脉滑4舌淡暗•脉细大无 力5舌淡脉沉细6舌淡 暗.脉弦细匚
中医健康管理随访服务记录表
姓名：性别：年龄 电话：编号□□□—□□□□□
随访日期
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
随访方式
1门诊2家庭3电话匚
1门诊2家庭3电话匚
1门诊2家庭3电话匚
11门诊2家庭3电话口
体质 诊断
1、平和质
□□□□□□
□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
2、气虚质
3、阳虚质
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
中医 治疗
方药
用法
次/日克/次
次/日克/次;
次/日克/次
次/日克/次
中医 调摄
1针灸2刮痧3拔罐4足浴5食疗6起居调 摄7药茶
□ □□□□
□ □□□□
□ □□□□
□ □□□□
下次随访日期
随访医生签名
1舌红少苔•脉细数2舌 质淡•脉沉细无力3苔腻 脉滑4舌淡暗•脉细大无 力5舌淡脉沉细6舌淡 暗脉弦细口
高血脂患者管理卡与随访表
高血脂患者管理卡与随访表
简介
高血脂是一种常见的代谢性疾病，而高血脂病患者需要长期进
行管理。
高血脂患者管理卡与随访表是一种常见的管理工具。
下文
将对高血脂患者管理卡与随访表进行介绍。
高血脂患者管理卡
高血脂患者管理卡是一种对患者进行管理的工具。
高血脂患者
管理卡包括患者的基本信息以及用药情况。
通过管理卡可以了解患
者的用药情况及副作用，及时调整用药方案，达到控制高血脂的目的。
高血脂患者管理卡的使用非常方便，患者携带卡片在身，医生
则在卡上记录患者的用药情况。
管理卡能够使得患者用药更为规范，同时能够及时监测患者的任何潜在副作用。
高血脂患者随访表
高血脂患者随访表是一种对患者进行随访的工具。
高血脂患者随访表一般包括高血脂患者的身体指标，如身高、体重、血压、血脂值等，并记录患者的每次随访的用药情况。
通过高血脂患者随访表可以了解患者的身体状况及用药情况，对患者制定相应的用药方案，从而控制高血脂的发展。
高血脂患者随访表的使用也非常方便，能够帮助医生及时监测患者的身体状况及用药情况，及时调整用药方案，使得治疗效果更为明显。
结论
高血脂患者管理卡与随访表都是一种对患者进行管理的常见工具。
通过这两种工具，能够帮助医生及时监测患者的用药情况及身体状况，从而制定相应的用药方案，达到控制高血脂的目的。
高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）/ / / / 体重（kg) / / /／体质指数/ / / / 心率／其他生活方式指导日吸烟量（支） / / //日饮酒量（两） / / /／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸/淡）轻/中/重 / 轻/中/重轻/中/重 / 轻/中/重轻/中/重 / 轻/中/重轻/中/重 / 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名随访对象签名填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
高血压患者随访服务记录表
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
表7高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
次/周分钟/次
血脂异常随访记录表
甘肃省血脂异常患者随访服务记录表填表说明1．本表为血脂异常患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重、体质指数、腰围斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
饮食情况：填写是或者否。
斜线前填写目前饮食是否清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
高血脂血脂监测记录表
高血脂血脂监测记录表
高血脂是指血液中脂肪含量过高的状况。
为了有效地监测和管理高血脂病情，我们可以使用高血脂血脂监测记录表进行日常记录和跟踪。
使用说明：
1. 每天记录一次血脂检测结果，并填入相应的日期栏。
2. 在“总胆固醇(mmol/L)”栏记录总胆固醇的数值。
3. 在“甘油三酯(mmol/L)”栏记录甘油三酯的数值。
4. 在“高密度脂蛋白(mmol/L)”栏记录高密度脂蛋白的数值。
5. 在“低密度脂蛋白(mmol/L)”栏记录低密度脂蛋白的数值。
注意事项：
1. 确保准确记录血脂检测结果，避免错误或遗漏。
2. 如需更详细的血脂相关信息或进一步咨询，请咨询医生或专业医疗机构。
3. 此记录表仅作为参考，不能替代医学专业意见和治疗建议。
该血脂监测记录表可以帮助您追踪您的高血脂情况，及时调整生活方式和治疗方案，以维护您的健康。
请您按照实际情况使用本记录表，并在需要时向您的医生咨询。
参考资料：
[1] 国家卫生健康委员会. 高血脂症防治指南. 中国医药科技出版社, 2019.。
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甘肃省血脂异常患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为血脂异常患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重、体质指数、腰围斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
饮食情况：填写是或者否。
斜线前填写目前饮食是否清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血脂控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血脂控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。