《医疗美容主诊医师备案表》

医疗美容主诊医师备案表姓名身份证号

执业级别执业类别执业范围执业机构名称机构登记号机构地址联系电话

医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾

选)□医疗美容科：

□美容外科；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科

执业机构意见(勾选)

本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为□美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。

负责人：公章

年月日

注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。