肾错构瘤保留肾单位手术治疗(附35例报告)

肾错构瘤保留肾单位手术治疗（附35例报告）

发表时间：2013-04-28T09:53:47.857Z 来源：《中外健康文摘》2013年第5期供稿作者：赵晓峰杨树立路彦伟孙超群张会卿

[导读] RAML行NSS是安全、有效的手术治疗方法。有效控制出血和保护肾脏功能是手术成功的关键。

赵晓峰杨树立路彦伟孙超群张会卿（平顶山市第一人民医院泌尿外科河南平顶山 467000）

【中图分类号】R737.11 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0010-02

【摘要】目的探讨肾错构瘤（RAML）行保留肾单位手术（NSS）的可行性和有效性。方法对2008年10月至2011年9月35例RAML行NSS患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果 35例肾错构瘤患者均经手术及病理证实，其中单纯肿瘤剜除23例，肾部分切除12例，平均手术时间132.6min，平均失血145.8ml，无并发症发生，平均随访12.5月，未发现肿瘤复发。结论 RAML行NSS是安全、有效的手术治疗方法。有效控制出血和保护肾脏功能是手术成功的关键。

【关键词】肾错构瘤保留肾单位手术肾肿瘤

肾错构瘤(RAML)是泌尿外科较常见的肾良性肿瘤，手术治疗大部分可行保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）。我科于2008年10月－2011年9月采用NSS治疗RAML35例, 其中行单纯肿瘤剜除术23例，肾部分切除术12例, 均取得了良好的疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例资料

本组患者共35例。其中男性12例，女性23例；年龄21-72岁,平均43.5岁。单侧肿瘤30例,双侧肿瘤5例。单发肿瘤29例,多发肿瘤6例,其中左侧单发16例,多发2例,右侧单发11例,多发3例, 双侧单发2例,多发1例。无症状体检发现病变者21例,腰腹部疼痛不适者14例,伴有血尿者3例,腹部触及包块者2例。

全部患者均行彩超、CT及增强CT检查, 4例行DSA检查。肿瘤直径2.5-15.5cm，平均6.8cm。术前明确诊断31例,4例术前疑为肾恶性肿瘤。术中均行快速冰冻切片病理检查,证实为肾错构瘤，与术后常规石蜡切片病理结果一致。

1.2 治疗方法

本组35例均行NSS治疗。经腰部12肋缘下切口22例, 经腹部切口13例；30例单侧肿瘤患者中, 单纯肿瘤剜除18例，肾部分切除12例；5例双侧肿瘤中，3例因一侧肿瘤体积较小行单侧肿瘤剜除，2例多发性肿瘤同期行肿瘤剜除术，剜除肿瘤数目多达12个，所有患者术中均行冷冻切片病理检查，确诊为肾血管平滑肌脂肪瘤。术中动脉阻断14例,肾实质压迫止血20例。

2 结果

本组35例均手术成功。手术时间110-180min,平均132.6min；平均失血量110-250ml,平均145.8ml；术中无大出血发生，未输血；术后无尿瘘、继发性出血等并发症。术后肾功能检查指标与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。平均随访12.5月，未发现肿瘤复发。

3 讨论

RAML又名肾血管平滑肌脂肪瘤,过去认为少见，随着医学影像学的发展，现已很常见。RAML常发生于肾皮质，单发或多发，肿瘤边界清楚, 由厚壁血管和成熟的平滑肌脂肪组织构成,少数瘤细胞可侵犯肾周脂肪组织,甚至发生肾门淋巴结转移。临床上多为体检偶然发现，症状的种类或程度取决于肿瘤的大小、是否出血等因素,小的肿瘤多无任何症状, 大的肿瘤压迫可引起局部不适,当肿瘤出血时可导致突然疼痛或低血压。RAML作为良性肿瘤已被广泛接受, 虽然有肾错构瘤恶变的报道,但极其少见。因此, 手术治疗应尽可能选择NSS, 肾部分切除术和肿瘤剜除术是其中两种主要方法。

RAML手术治疗主要依据症状、肿瘤大小、术前的准确诊断，均须将保留肾功能放在首位考虑。对于无症状的直径<4cm肿瘤可观察，监测肿瘤的变化；对直径>4cm的症状性肿瘤，应尽可能采用NSS[1]。我们认为肿瘤直径4cm以下,明确诊断的无症状的RAML应密切随访,直径>2cm的有临床的瘤及直径>4cm的肿瘤应尽早手术。因为肾错构瘤有恶变可能[2],同时体积较大的肿瘤压迫正常肾组织致肾萎缩,严重时可导致肾功能丧失。NSS治疗RAML的目的是:治疗RAML引起的腰痛、血尿、腹膜后出血、高血压等症状；预防和治疗肾错构瘤自发性破裂；对于临床怀疑为恶性肿瘤,可手术进一步病理确诊。

手术方式的选择,应根据具体情况而定。我们认为,瘤体较小者腰切口为好；瘤体肿瘤较大或双侧肾错构瘤同期手术,采用经腹切口。术中术野保持清晰, 彻底暴露，尽早阻断肾蒂。RAML一般外向性生长,与肾实质间往往有假包膜,边界较清,尤其位于肾表面者,可仅行肿瘤剜除术,无需肾蒂阻断，本组中单纯行肿瘤剜除26例；本组中12例位于肾上下极较大肿瘤,则行肾部分切除。Heidenreich等[3]报道28例肾错构瘤患者行NSS,平均随访12.5月,未发现肿瘤复发，术后肾功能稳定。本组中切除肿瘤45个，最大肿瘤直径达15.5cm，术中术后未发生并发症，平均随访12.5个月，未发现肿瘤局部复发。

NSS成功实施的关键依赖于对肾出血的良好控制。肾缺血时间对肾功能保护有密切关系，肾脏耐受热缺血时间一般为15min, 否则会引起不同程度的肾功能损害。如果肾脏常温下缺血30min，肾功能损害60－70%，需8－9d才能完全恢复；若缺血60min，肾功能损害70－80%，需10－14d才能完全恢复；若缺血超过120minn，肾功能完全损害, 以后只能部分恢复甚至不能恢复。术中控制肾出血主要有两种方法, 即采用压迫肾实质止血和阻断肾动脉止血相结合的方法,可获得满意的止血效果。压迫肾实质控制出血通常采用手指压迫控制出血。我们采用Menean等[4]介绍的方法,对于单发的位于肾上下极错构瘤,用橡胶导管套在肾蒂钳的齿部,用该钳钳夹肿瘤与实质的交界处，保证对钳夹处肾实质的压迫。如瘤体较大，术中创面出血明显，再及时阻断肾动脉控制出血。

保护肾功能对NSS治疗RAML手术非常重要。我们体会: （1）术中操作要轻柔、迅速，尽量缩短肾缺血时间，避免对正常肾组织的不必要的医源性损伤；（2）术中使用冰屑均匀分布于肾周，使肾中心部位温度下降到20℃左右，持续保持对患肾在低温下操作；（3）术中肾动脉阻断前和开放后分别应用甘露醇利尿，保护肾功能；（4）术中对肾集合系统有损伤者，留置F6双J管，严密缝合肾集合系统，防止尿外渗和尿瘘的发生；（5）术中缝合时尽量保留肾包膜，肾表面垫以周围脂肪组织或止血纱布，肾组织不易为缝线切割撕裂引起继发性出血。缝合后再局部喷洒生物止血胶；(6)术后要求患者绝对卧床休息2周。

综上所述，当RAML患者需要外科治疗时, NSS是安全、有效的手术治疗方法。有效控制出血和保护肾脏功能是手术成功的关键，术后应加强随访观察。