XXX住院费用明细表

xxx医院住院费用明细表

门诊号：100125-8科室：内科医生：xxx姓名：xxx性别：x日期范围：从xxxx-xx-xx到xxxx-xx-xx

费用名称规格单位数量单价金额

10%葡萄糖注射液500ml袋10 6.4464.4阿曲库铵粉针5mg支1065.10651按溴素注射液15mg/2ml/5支67.3622.08地塞米松注射液5mg支200.22 4.4丁卡因粉针50mg支427.56110.24复方氯化钠（软袋）注射液500ml袋20 6.3763.70果糖注射液（1）25g250ml/瓶830.00120.00氯化钠（软袋）注射液0.9/500ml袋30 5.5883.70氯化钠注射液1000ml袋412.6050.4维生素B6注射液0.1g/10支400.14 5.6维生素C注射液2g/5支40 1.3855.2本水头疱佐林钠粉针0.5g支4031.201248肝素钠注射液5ml支20 3.9879.6硫酸庆大口服液10ml支40 1.4056注射用水溶性维生素Y38ml支414.9029.80注射用脂溶性维生素Y38ml支435.1070.20 5%葡萄糖注射液250ml袋20 3.6072注射用泮托拉佐钠40mg瓶2045.30906

小计:4081.80化验项目

尿常规1次8.008.00

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尿沉渣定量1项18.0018.00尿素测定1项10.0010.00糖类抗原测定1每种抗原85.0085.00血清蛋白测定1项 3.00 3.00血清胆碱脂酶测定1项12.0012.00血清甘油三酯测定1项8.008.00血清低密度脂蛋白胆固醇测定1项12.0012.00血清高密度脂蛋白胆固醇测定1项15.0015.00血清载脂蛋白AI测定1项15.0015.00血清载脂蛋白B测定1项15.0015.00血清载脂蛋白a测定1项50.0050.00血清总胆固醇测定1项8.008.00血清总胆汁酸测定1项18.0018.00血细胞分析+五分类1项22.0022.00甲型肝炎抗体测定1项15.0015.00乙型肝炎表面抗原测定1项20.0020.00乙型肝炎表面抗体测定1项20.0020.00乙型肝炎e抗原测定1项20.0020.00乙型肝炎e抗体测定1项20.0020.00乙型肝炎核心抗体测定1项18.0018.00乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原测定1项15.0015.00乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原测定1项15.0015.00

小计:

442.00检查项目

多普勒彩超1次100.00100.00

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左心功能彩色多普利超声检查1次80.0080.00数字化摄影(CR)3次60.00180.00腰椎CT1次170.00170.00颈椎CT1次120.00120.00

小计:650.00住院治疗费

病房空调费15天 4.0060.00陪床费15天 2.0030.00普通病房床位费15天14.00210.00二级护理15天 6.0090.00尿道口护理5次 5.0025.00肌肉注射5次 1.00 5.00静脉注射5次 3.0015.00静脉采血3次 1.00 3.00静脉输液14次8.00112.00导尿5次10.0050.00住院诊疗费15天 5.0075.00 10ml注射器10个0.60 6.00 20ml注射器14个0.9012.60一次性输液器(超低密度)14个11.00154.00一次性导尿包5个29.00145.00治疗费14次310.004540.00

小计:5532.60

合计:10697.40本清单仅提供参考，医保病人以出院结

账社保电脑反馈结账单为准，自费病人以出

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院时的结账合计为准打印时间：2016.01.05

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