广东省医疗机构门(急)诊通用病历教学提纲

门急诊病历书写内容及要求

[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治
疗。
知情同意书
可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意 ”或“已与患者谈话，拒绝行 ×× 检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。门急诊患者的知情同意书由执行科室保存,操作人员必须核验知情同意书。
门急诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历书写基本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。
2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
医保处方笺（正/副联）
性别
年龄
科别
病房
床号
门诊号/住院号：
当日有效
医师
（签章）年月日

门急诊病历格式

门（急）诊病历一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式患者姓名性别出生年月日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史二、门（急）诊初诊病历记录格式（一）门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间科别主诉：现病史：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。

体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊初诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别过敏史：主诉：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。

体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）三、门（急）诊复诊病历记录格式（一）门（急）诊复诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：必要的体格检查：辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊复诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）四、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例姓名:宋××性别:男年龄:61岁出生日期:1957年5月15日民族:汉族职业:工人婚姻:已婚工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂药物过敏史：无。

(ニ)门(急)诊初诊病历示例2017-12-09 9:20 心内科反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。

患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。

曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。

近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。

二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。

三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。

《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。

提高病历书写质量，促进规范化管理医疗纠纷的上升趋势规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用增强了医疗单位在执行过程的可操作性。

病历书写的基本要求病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。

门急诊病历管理与使用-中大惠亚医院

惠州市中大惠亚医院病历管理规范（试行）为了规范病历管理与使用，保证病历资料的客观、真实、完整，持续提高病案管理水平，保障医疗安全。

根据《卫生部三级综合医院评审标准》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《广东省病历书写与管理规范》的有关要求，结合《中山大学附属第一医院病历管理规范》及我院实际情况，特修订本规范。

一、门（急）诊病历管理与使用(一)门（急）诊病历由患者保管，急诊留观区病历资料和死亡患者急诊病历由急诊科保管。

(二)医院统一使用广东省医疗机构门（急）诊病历，并在门（急）诊病历封面标注：“妥善保存就诊必备”。

二、住院病历管理(一)基本要求1.医院应为住院患者建立住院病历。

住院病历由医院负责保管，其中运行病历由病区负责集中保管，出院病历由病案统计室统一负责保管。

2.住院病历内各种资料（包括各种检验、检查报告单）必须是原件，不得用复印件代替。

3.门诊及外院检验、检查报告如需归住院病历保存时，可以是原件或复印件，按附件处理，另页粘贴。

4.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

5.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

(二)病案号管理1.一号终身制：患者在我院住院治疗，终身只使用一个病案号（住院号）。

2.患者入院时由住院收费处负责住院号码分派。

当患者再次入院时，住院收费处应把患者首次入院的住院号填写在“住院病历首页”的相应栏内。

3.住院病历每页必须填写住院号和页码。

(三)患者姓名等重要个人基本信息管理患者姓名以有效身份证明（如身份证、出生证或军官证）上的姓名为准，在住院期间不得随意更改姓名或其他基本信息。

因特殊情况需更名时，应由患者本人提出申请，经主管医师（须副高或主任以上医生签名）负责核实签名后交医务科审批盖章。

审批件随病历存档备查。

(四)运行病历管理1.病历妥善存放于病区专用病历柜。

(完整word版)广东省医疗机构门(急)诊通用病历

广东省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：出生日期：年月日民族：婚姻：已否药物过敏史：医保号：工作单位：职业：通讯地址：联系电话：监护人姓名：监护人与患者关系：联系地址：联系电话（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）广东省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。

2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。

3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。

4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。

5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。

如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。

6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。

在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。

7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。

请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。

病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。

广东省门(急)诊病历质量评定标准

12
病历书写
3 3
医师签名签全名，实习医师要有上级医师签名
说明：总分100分，根据所得分划分病历等级；（1）≥90分为甲级病案；（2）75-89.9分为乙级病案；（3）＜75分为丙级病案。检查（供参考）
科室：被检医师：实得分：项目一般项目主诉
评定内容病历封面填写齐全，急诊病人应注明就诊时间。主要症状+时间现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史、家族史或其它有意义的病史）有一般情况，阳性体征及有助于鉴别的阴性体征。有必须的实验室及医技检查记录。有诊断或初步诊断。三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。标准分值 10 15 扣分标准缺一项扣１分缺一项扣５分，描述有缺陷扣２分/处。重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣５分，漏填与疾病有关既往史等扣５分/项。漏一项阳性体征扣５分，漏主要阴性体征扣３分，漏检查记录扣２分。缺诊断扣10分，未按要求请上级医师诊治的扣５分。 1、无治疗意见扣５分。 2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。 3、未做与疾病有关的检查扣2分/项。 1、急诊病人缺生命体征记录，扣1分/项。 2、缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3 分/项。 3、无告知情况扣2分。 4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项。 5、无病假单时间扣1分。 6、传染病漏报扣5分。字迹不清扣0.5分/处；涂改扣３分。无医师签名扣３分。实得分
病史
15
体检
20
诊断
10
处理
1、处理及时、正确。 2、治疗及处理意见均有记录。 3、必要的辅助检查。
12
其他
1、急诊病人要有T、P、R、BP生命体征记录及意识状态、诊断和抢救措施等。 2、抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间、死亡诊断。 3、病重（病危）患者，应记录病情、告知情况及患方签名。 4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。 5、应记录病假单时间; 6、法定传染病应注明疫情报告时间。项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确。修改处必须签名。

第二章门(急)诊病历书写要求及格式

第二章门（急）诊病历书写要求及格式第一节门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（1）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2．门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3. 门（急）诊病历应标注页码。

门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4．门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（1）初诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

①时间：按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。

②科别：就诊时间后面注明具体科室名称。

③主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间，一般不超过20个字。

④现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期时间、主要症状、体征的特点及病情演变、伴随症状、诊治经过及疗效等）。

⑤既往史：简要记录与本次疾病有关的病史（女性注意月经史）。

⑥体格检查：重点记录中西医检查阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征及舌象、脉象，急危重患者必须记录生命体征。

⑦辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

⑧诊断或初步诊断：包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”。

⑨治疗意见：包括进一步检查措施或建议；辅助检查结果；中医治疗（包括中医治法、方药、用法等）；西医治疗（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。

门诊、急诊(留观)病历书写ppt课件

3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
留观病历书写要求
7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班。 8、留观时间不超过72小时 9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天
急诊病历内容
• 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一为16开本） • 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录 • 内容基本同门诊病历
急诊病历内容
• 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写 • 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不得外借及擅自带出。
THE END!
（一）初诊格式
XX科年月日主诉：现病史：既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果：初步诊断：处理及建议：标明“主诉”、“现病史”、“既往史”等字样； • 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断； • “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊 • 避免“定期复查”，要写明何时复查
门诊、急诊(留观)病历书写
门诊病历
内容及要求
• 1、封面填写完整（建议医院名称大写） • 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 • 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 • 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变着应再写诊断 • 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改

广东省病历书写规范

十四、病历书写与医学教育
14.1医疗机构应将病历书写纳入医学教育体系，通过临床教学提升医学生的病历书写能力。
14.2医学教育中应强调病历书写的重要性，培养医务人员严谨的工作态度和良好的职业素养。
14.3医疗机构应组织病历书写竞赛、研讨会等活动，激发医务人员的学习兴趣，提高病历书写水平。
十五、病历书写与பைடு நூலகம்律法规的遵守
12.7对外宣传和沟通中，医疗机构应注重普及病历知识，提升公众对病历重要性的认识。
十三、病历书写与医疗质量改进
13.1医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合，通过病历分析发现医疗过程中的问题，推动医疗质量提升。
13.2鼓励医务人员开展病历质量改进项目，定期总结经验，推广有效的改进措施。
13.3医疗机构应利用病历数据开展医疗质量监测，建立医疗质量指标体系，为持续改进提供数据支持。
1.5病历应采用电子病历系统进行记录，确保信息安全、可追溯。
二、病历书写具体要求
2.1病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊卡号、病历号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术名称、主管医师、责任护士等信息。
2.2患者基本信息
患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系电话、工作单位、联系人及关系等。
十八、病历书写与国际接轨
18.1医疗机构应关注国际病历书写的发展动态，借鉴先进的管理经验和书写规范。
18.2鼓励医疗机构参与国际交流与合作，引进国际先进的病历书写理念和技术。
18.3医疗机构应按照国际标准，提升病历书写质量，为国际患者提供优质的医疗服务。
十九、病历书写的资源保障
19.1医疗机构应提供必要的资源保障，包括人员、设备、培训等，确保病历书写工作的顺利进行。

2010广东省门(急)诊病历

2010广东省病历书写与管理规范简化版第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

五、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。

药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。

六、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名(如仅供教学资料使用，可不归档保存)。

广州市卫生局关于进一步加强《广州地区医疗机构门(急)诊病历》使

广州市卫生局关于进一步加强《广州地区医疗机构门(急)诊病历》使用管理有关事项的通知
【法规类别】卫生机构与人员
【发布部门】广州市卫生局
【发布日期】2009.06.29
【实施日期】2009.06.29
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
广州市卫生局关于进一步加强《广州地区医疗机构门（急）诊病历》使用管理有关事项
的通知
各区（县级市）卫生局，各有关医疗机构：
为进一步加强门诊医疗服务管理，方便群众就医，经市政府常务会议研究同意，将在全市医疗机构中使用《广州地区医疗机构门（急）诊病历》（以下简称通用病历）。

现将有关事项通知如下：
一、实施范围：广州地区所有医疗机构应使用通用病历，原已使用的其他各类病历停止使用。

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