发热伴皮疹诊断思路

发热伴全身或局部皮疹是很多 疾病都可能出现的症状。临床工作中必须仔细观察皮疹的形态、 分布、与发热出现的时间顺序以及症状等 ，结合病史、体检和实验室 检查综合分析，将症状

相似的疾病进行鉴别，做出正确诊断。常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为 等，以发热、出血及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续

热；流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红，眼结膜充血，呈醉酒貌，皮肤黏膜可见 出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑

，并可出现红斑、 斑丘疹、风团样皮疹。

114猩红热I 由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病 ，主要发生于儿童，突然高热、咽痛、 扁桃腺红肿，1d 后颈部、躯干、四肢依次起疹 ，均为弥漫性细小密集的红斑 ，可见帕氏线、 口周苍白圈、杨梅舌，皮疹48 h 达到高峰，呈弥漫性的猩红色。病程 7?8 d ，皮疹依出疹先 后顺序开始消退，伴糠皮样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的 特点是高

热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。

115丹毒 病原菌为A 族B 型溶血性链球菌。好发小腿、颜面

，多单侧发病，足癣、鼻黏 膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧 ，先有恶寒、发热、头痛等全身 症状；继而患处出现水肿性红斑 ，境界清楚，迅速扩大，红斑上可出现水疱、血疱 ；自觉疼 痛、肿胀、灼热，有明显的触痛和压痛，局部淋巴结肿大，白细胞总数及中性粒细胞增多。

5大类。 ,由水痘-带状疱疹病毒初次感染所致。起病 急，发

热，24 h 内出现皮疹，主要分布于头、面部及躯干 ，两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘 的皮疹特征：变化快，初起为红色小丘疹，很快变成小水疱，部分水疱可继发脓疱，较大水 疱或脓疱可见脐窝，继而点状结痂，在同一部位的皮肤上可同时见到这 3期皮疹，并常常 伴浅表淋巴结肿大。 成人水痘症状重，高热、皮疹多。

112 风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症 发热性皮疹性传染病。 11211风疹：由风疹病毒感染引起。 先有轻、中度发热及呼吸道症状 红色小斑疹、斑丘疹，最早见于面部，1 d 内蔓延至颈部、躯干、四肢 感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大 ，白细胞总数降低，淋巴细胞先降低 娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿畸形，因此，明确诊断很重要。 11212麻疹:全身症状及皮疹均较风疹重。 由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、 咳嗽，2?3 d 后口腔颊黏膜出现 Koplik 斑，第4 d 开始出现皮疹，先见于耳后、发际、颜面，迅 速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢，为一种玫瑰红色斑丘疹，压之褪色，分布较密，可相互融 合。出疹时体温可达41 C 颈部淋巴结肿大，肝、脾肿大，并可伴发支气管肺炎、中耳炎、 脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。

本病特点是体温高、卡他症状重，皮疹密集可融合，有Kop lik 斑。

11213幼儿急疹：又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒

-6型感染引起，多发生在2岁以下婴 幼儿。突发高热，体温39?40 C 以上，持续3?5 d 后体温骤降，热退时全身出现淡红色斑疹、 斑丘疹，肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹 ，经1?2 d 后皮疹消退，不留任何痕迹。患儿枕

后及颈部淋巴结肿大。本病的特点是热退疹出。 11214传染性单核细胞增多症：由EB 病毒感染所致。中度发热或高热

，常持续5?10 d; 有弥漫性伪膜性扁桃腺炎，腭部有淤点，全身淋巴结肿大，脾肿大；约1 /3患者在发病后4? 6d 出现皮疹，为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹

，少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。 淋巴细胞增多，且有大量异常的淋巴细胞，占白细胞总数的 伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。

是一组由虫媒病毒引起的急性传染病

这4种病均是病毒感染引起的急性 ,1?2d 后皮肤出现粉 ,分布稀疏，有轻微

痒 ，继而增高。孕妇在10%以上。本病的 特点是发热、 113 病毒性出血热 ，包括流行性出血热、 登革出血热

本病的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。

荨麻疹样型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发性脓疱型。药疹分布广泛 头痛等全身症状。临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的 初次用药7?10 d 后发病，再次用药数小时或1?2 d 发病。 称分布，颜色鲜红，剧烈瘙痒，白细胞总数及嗜酸性粒细胞增多。 与皮疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制 衡利弊，谨慎用药。

212 急性荨麻疹全身大片皮肤出现红色风团，瘙痒剧烈。

因急性感染等因素引起的荨麻疹，可伴有高热,

白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹

，以便针对病因治疗。 213 重症多形红斑 突然起病，高热、头痛、乏力；全身广泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤

斑；口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死 ；可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、 肾损害等，病死率达5% ?15% ,需及时抢救。本病的 黏膜广泛受累。目前认为是严重的抗原抗体变态反应 ，

312皮肌炎I 本病很有特点，临床表现主要为以红斑、水肿为主的皮炎和以肌痛、肌无力 为主的肌炎，常伴有不规则发热、关节肿胀、疼痛。 皮损好发于面部，可累及颈部、上胸部

V 型区、肩背部、前臂、头皮，以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。

慢 性皮损红斑上有干燥鳞屑、 伴色素沉着及色素脱失。 肌炎最常侵犯四肢近端肌群、 颈部肌群、 咽喉部肌群，表现为肌肉疼痛、压痛、无力 ，吞咽困难、声音嘶哑有鼻音 ，甚至呼吸困难、 咀嚼困难、心肌炎等。实验室检查血清肌酶增高，肌电图为肌源性损害。 成人皮肌炎在40? 60岁时高发，常并发恶性肿瘤。

常见的有结节性红斑和变应性血管炎。结节性红斑可能是一种免疫复

合物性血管炎，病因与感染、药物、自身免疫病等有关。好发于小腿伸侧，突然发

生对称性、 疼痛性结节，略高于皮面，局部表皮紧张红肿、灼热 ；发病初期有低热，少数高热达 38? 39 C 。变应性血管炎常常表现为发热和皮疹 ，皮疹常常为多形性，四肢多见，有风团、红斑、 紫癜样，有时还可形成血疱。多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎 性血管炎改变。

4 _______ 2变态反应性皮肤病

211药物性皮歹 又称药疹，为药物进入体内后引起的皮肤、黏膜的不良反应。药疹形态多种多样，其中 ,可有发热、 特点是：有明确的用药史，有一定潜伏期， 皮疹骤然发生，除固定性药疹外多呈全身对 临床诊断必须根据病史、特别是用药史

,又发生了药疹，这时治疗非常棘手，需权

特点是全身症状严重 变应原包括：微生物、 ,短期内进入衰竭状态，口腔 药

物、肿瘤等。 3 自身免疫性疾病

311系统性红斑狼疮 ,90%患者有不规则发热,

95%患者有关节疼痛、肿胀,80%?90%患者有皮肤损害,主要是：面部蝶形水肿性红斑、严 重者可发

展到整个颜面、颈前 V 型区、四肢、躯干，日晒加重；指趾屈侧、大小鱼际、甲周 有紫红色斑片，毛细血管扩张及点状出血；四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死 结痂等血管炎皮损及网状青斑、 雷诺氏现象；黏膜亦可出现损害，如眼结膜炎，下唇、口腔、 咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡 ；同时伴发多脏器损害，如肾脏、心血管、呼吸、消化、中 枢神

经、血液系统损害。抗核抗体阳性、抗ds - DNA 抗体阳性、抗ENA 抗体阳性（Sm 、RNP 、 Ro 、La 抗体等）。临床上对原因不明的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体 等特异性检查。

多见于15?40岁女性, 临床症状多种多样 W ?

某些特殊性皮肤病

411脓疱型、红皮病型银屑病

412红皮病又称剥脱性皮炎，是一种严重的皮肤病，常继发于银屑病、药物过敏、恶性肿 瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床特点是全身皮肤弥漫性潮红、 浸润、肿胀、大量脱屑；伴寒战、 发热，水、电解质紊乱，低蛋白血症、内分泌紊乱，淋巴结肿大，肝、脾肿大，甲损害变形等。 5恶性肿瘤

511淋巴瘤 何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿大、间歇性发热、皮肤 剧痒是本病的3大表现。皮肤损害可分为特异性和非特异性两类，特异性皮损为结节、斑块、 溃疡，常见于晚期患者；非特异性皮损较多见，有红斑、苔藓样变、麻疹样、结节性红斑、 荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。 1 /3患者有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。及时做淋巴结

或皮损组织病理检查有助于明确诊断。红皮病性皮肤 T 细胞淋巴瘤（Sezary 综合征）也往往

有发热表现,全身皮肤发红、脱屑、血中可有

Sezary 细胞。 512恶性组织细胞增生症 大多见于成年人，常急性起病，主要表现为发热、进行性衰竭、

贫血、白细胞及血小板减少，肝、脾及淋巴结肿大。特异性皮损有红斑、丘疹、水疱、结节、 肿块、溃疡和红皮病等，皮损局限于某一部位或全身分布。若患者发热顽固不退

，伴皮疹、 血细胞减少、淋巴结肿大，应及时做骨髓及组织活检以明确诊断。

总之，皮疹是皮肤病的主要临床表现 ，也是很多全身性、系统性疾病的外在表现。发热伴发 皮疹时，通过对皮疹的仔细观察、分析判断 ，有助于对疾病的诊断，临床切不可忽视。

皮损泛发全身，常伴高热。

41111脓疱型银屑病 急性发病，在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮损周围

，出现密集 的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖

，伴高热、关节疼痛肿胀。白细胞增高、血沉增快。

41112红皮病型银屑病 原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤潮红、浸润明显、大量脱皮、 掌跖角化，常伴发热、畏寒、头痛等全身症状 ，浅表淋巴结肿大，白细胞总数增高。