特种设备作业人员考试申请表.pdf
特种设备作业人员申请表
申请人姓名
性不
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
特种设备治理
*申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否托付考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见（注）
（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）
□1寸正面免冠照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
考核结果
理论成绩
实作成绩
注：1.用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（签名）：年月日
填表日期：年月日
注：用人单位应当明确申请人躯体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，通过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性不
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
所在单位意见
培训部门意见
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注： 需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
三张一寸免冠近照。
浙江省特种作业体检表
特种设备作业人员考试申请表---锅炉压力容器
（单位公章）
年 月 日
相关材料
■居民身份证(复印件，1份)；
■1寸正面近期免冠照片（2张）；
■毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）；
■医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
注：用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人独立承担焊接工作的能力。
山东省青岛市崂山区苗岭路36号
单位联系人
高金玲
联系电话
82267649
是否委托考试机构办理取证手续：■是□否
工作简历
年-至今从事焊接工作
用人单位（或者培训机构）意见
申请人安全教育和培训情况：
2015年—2016年接受焊接安全教育 计48课时
2015年—2016年接受焊接培训 计76课时
申请人独立承担焊接工作的能力：
附件C
特种设备焊接操作人员考试申请表
55771676-X-JL-13
申请人姓名
性别
照片
申请考试性质
■首次考试 □重新考试 □补考 □增项 □抽考
通信地址
山东省胶州市胶州西路382号
学历
邮政编码
266300
公民身份号码
联系电话
申请操作技能考试项目
用人单位（或者培训机构）名称
中国石油天然气第七
特种设备作业人员资格申请表
用 (申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏)
人
单
位
意
见
用人单位 (加盖公章) ：
年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写内容负责。
申请人 (签字)：
年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
姓名 身份证件号
工作单位 工作单位地址
通信地址 邮编 申请作业项目
工 作 简 历
特种设备作业人员资格申请表
性别 文化程度
(近期 2 寸正面免 冠白底彩色照片)
ห้องสมุดไป่ตู้
联系电话 申请项目代号
相 身份证明 (复印件 1 份) 关 资 学历证明(毕业证复印件 1 份) 料 □体检报告(1 份，相应考试大纲有要求的)
特种设备作业人员考核申请表
眼
裸眼
视力
左：
矫正
视力
左：
辨色力
医师签名：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
内
外
科
身高
cm
体重
Kg
脊柱
医师签名：
四肢
关节
平足
血压
mmHg
脉搏
次/分
心
电
图
检查结果：
医师签名：
检
查
结
果
及
建
议
主检医生签名：医院（盖章）：
年月日
备
注
1.体检依据。根据《特种设备作业人员考核规则》及相关作业人员考核大纲规定，申报特种设备作业的人员须在近三个月内二级乙等以上医院进行体检。
用人单位(加盖公章)：
年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法，真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字原件扫描上传。
附件
特种设备安全管理和作业人员考试体检表
作业项目：__________________
姓名
性别
出生日期
二寸
免冠
彩色
白底
照片
身份号码
联系电话
工作单位
诚信பைடு நூலகம்报
本人如实申告：本人□具有□不具有下列疾病或者情况：癫痫病□高血压□心脏病□恐高症□眩晕症□精神病□突发性昏厥□肺结核□贫血□哮喘□美尼尔氏症□重症神经官能症□脑外伤后遗症□传染性疾病及其它□，如有隐瞒或未如实申报，本人愿承担一切责任。
体检人签名：年月日
五
官
2.报考条件。（1）年满18周岁；（2）初中及以上文化程度；（3）身体健康，无妨碍从事本职业工作的疾病和生理缺陷。
承压类特种设备作业人员考试申请表
特种设备作业人员考试申请表特种设备作业人员考试申请表（样表）《特种设备作业人员考试申请表》填写说明1姓名：申请人姓名。
2、性别：申请人性别。
3、照片：近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张。
4、通信地址：申请人通信地址。
5、学历：申请人最高学历。
6、邮政编码：申请人通信地址的邮政编码。
7、身份证号码：申请人身份证号码。
8联系电话：申请人的座机或者手机号码。
9、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）：10、是否委托考试机构申请办理领证手续：一般在“是”上打钩，表示委托我机构代申请人到发证部门办理领证手续。
11、工作简历：申请人从某年某月至某年某，在哪个公司从事什么工作。
12、安全教育培训和实习情况：教育和培训情况填写“经过有关特种设备作业的安全教育和培训，并符合考核大纲规定的学时”。
实习情况按照相关考核大纲的要求填写。
（见下表）（参考样式）安全教育和培训的证明兹证明____________ ，身份证号_____________________________ ，在我单位经过了_______________________________ 项目的安全教育和培训，并且符合申请作业项目考核大纲规定的学时。
特此证明单位名称（公章）：年月日（参考样式）实习证明兹证明_____________ ，身份证号____________________________ ，在我单位参加了 ______________________________ 作业项目的实习，实习期_______ 个月，符合相应考核大纲的要求。
特此证明。
单位名称：（公章）年月日特种设备作业人员应当具备的条件及需提交的资料一、锅炉安全管理人员和操作人员应当符合下列条件：1、年龄在18周岁以上（含18周岁）、60周岁以下，具有完全民事行为能力；2、身体健康状况良好，能够适应锅炉管理或者操作的需要；3、锅炉安全管理人员具有锅炉运行或者相关管理工作经历，1级锅炉安全管理人员具有高中以上（含高中）文化程度，H级锅炉安全管理人员具有大专以上（含大专）文化程度；4、1级锅炉操作人员和只操作工业锅炉的H级锅炉操作人员具有初中以上（含初中）文化程度，操作工业锅炉以外的其它锅炉的H级操作人员和皿级操作人员具有高中以上（含高中）文化程度。
特种设备作业人员资格申请表
特种设备作业人员资格申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。
若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填
写文化程度一致。
身份证复印处
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
3、身份证应清晰复印；
注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面。
特种设备作业人员考试申请表(N2、Q4)
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
起重机械作业
申请考核作业项目（代号）
桥门式起重机司机（Q4）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
男
（照片）
通讯地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
场（厂）内专用机动车辆作业
申请考核作业项目（代号）
叉车司机（N2）
是否委托考试机构申请办理领证手续：√是□否
工作简历
年月至今从事工作
安全教育培训
和实习情况
相关材料
□身份证明（复印件，1份）
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
特种设备作业人员资格申请表
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
申请表一式两份电话：3502812
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请作业项目代号
工
作
简
历
相
关
材
料
身份证明(复印件2份)
学历证明(毕业证复印件2份)
体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
近期2寸正面免冠白底彩ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ照片4张
用
人
单
位
意
见
特种设备作业人员考核申请表样表
特种设备作业人员考核申请表样表一、申请人基本信息
申请人姓名：________________________
联系电话：_________________________
身份证号码：_________________________
所在单位或个人：_________________________
二、申请考试种类
申请考试种类：
•☐安全管理人员
•☐检验人员
•☐特种设备操作人员
三、申请考试内容
申请考试内容：
•☐锅炉
•☐压力容器
•☐压力管道
•☐起重机械
•☐安全阀
•☐压力表
四、培训情况
是否参加过特种设备类型的培训：
•☐是
•☐否
说明：___________________________
五、参考资料
申请人准备使用的参考资料：
•☐国家标准
•☐行业标准
•☐企业标准
•☐其他文献资料
六、申请人声明
本人保证所填写内容真实无误，如有不实之处，愿承担相应责任。
申请人签名：_________________________
日期：_________________________。
特种设备作业人员考试申请表
XX年10月8日
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签名）：பைடு நூலகம்月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
XX特种设备检测研究院培训考试中心电话：XXX
安全教育和培训证明、实习证明
****同志于XX年4月15日至XX年4月25日，由XX市*******进行特种设备安全教育培训，经考核培训合格；
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
XX年4月至今，***********司炉工
全育训口习况安教培不实情
XX年4月15日至XX年4月25日，由XX市********进行特种设备安全教育培训，经考核培训合格；
XX年4月至今，在XX市********实习司炉工工作，经单位考核合格，可以胜任司炉工工作，同意办理司炉工操作证。
关料相材
口身份证明（复印件，2份）；
口照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）；
口学历证明（毕业证复印件，2份）
口安全教育和培训证明（1份）
口实习证明（1份）
口体检报告（1份）
口其他
特种设备作业人员资格申请表
人
单
位
意
见
用人单位（加盖公章）：
年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容 负责。
申请人（签字）：
年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
姓名 身份证件号 工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
申请作业项目
工 作 简 历
特种设备作业人员资格申请表
性别 文化程度
联系电话 申照 片）
相 关 资 料
身份证明（复印件 1 份） 学历证明（毕业证复印件 1 份） 体检报告（1 份，相应考试大纲有要求的）
用 （申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
特种作业人员申请表
年 月 日
考试情况（新取证或增项时填写）
考试类型
时间
成绩
考评人员
考试组织单位意见
理论考试
（公章）
年月日
操作考试
面试答辩
许可受理情况
1、经审核，该申请人申请事项符合要求，申请材料齐全。并已于 年 月 日签发了《特种设备行政许可受理决定书》（编号：）。
2、经审核，该申请人申请事项申请材料不齐全。并已于 年 月 日签发了《特种设备行政许可补正材料通知书》（编号：）。
我单位对上述意见的真实性负责。
（ 盖 公 章）
年 月 日
相关材料
□身份证复印件，1份（原件交验）
□一寸正面（近期）免冠同底版照片，4张（本申请表、准考证、作业人员证及胸卡各1张）
□学历证明复印件，1份（原件交验）
□专业技能证书复印件（需要时；原件交验）
□县级以上医疗机构体检表（原件）
□其他：
声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
用人单位
组织机构代码
单位地址
单位联系人及联系电话
培训经历
工作简历
用人单位意见
（社区或村委会意见）
我单位为同志的工作（管理）单位。该同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要；该同志具备所申请项目 月（年）以上的 实习（工作）经历。该同志无违规、违法记录。经我单位人事管理部门核对，该同志以上基本信息填报属实。
4、参加其他单位培训情况
（培训单位公章）
年 月 日
或：提供培训证书、证明复印件
（本页如填不开，可另加附页）
三、材料审核受理及考试、发证情况
考试申请受理情况（新取证或增项时填写）
特种设备作业人员考核申请表(盖公章)
□实习证明（1份）
□体检报告（申请场（厂）内专用机动车辆作业项目1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：（手写）年 月 日
特种设备作业人员考核申请表
姓历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
G2
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证明(复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张)
□学历证明（毕业证复印件，2份)
特种设备作业人员考试申请资料
特种设备作业人员考试申请资料填写说明及样表一、申请表填写1、申请人(签字)项必须为手写,且不得有涂改；2、其他项目可填写电子版表格后打印,或打印表格后手填，不得有涂改；3、姓名、身份证号项目填写内容必须与所提供身份证复印件一致；4、学历项填写内容必须与所提供毕业证复印件或学历证明一致；5、联系电话项填写申请人电话及所在单位联系电话（必须填写）；6、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）请参照《关于公布<特种设备作业人员作业种类与项目〉目录的公告》(2011年第95号)填写；7、是否委托考试机构申请办理领证手续项在□勾选(错误!是);8、安全教育培训和实习情况项依据提供的证明填写；9、相关资料项请根据所提交的材料在□勾选(错误!)。
二、其它材料1、所有提供的复印件或开具的相关证明请使用A4纸；2、身份证复印件需双面复印;3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处；4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具；5、安全教育培训证明由用人（实习)单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具；6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具；7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具;三级锅炉司炉、锅炉水质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内容的体检报告；8、复审人员工作未中断、无违章证明由持证期间用人单位出具，如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位共同出具.附样表：特种设备作业人员考核申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供.特种设备作业人员复审申请表注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明"由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
安全教育和培训证明李小明同志,于2016年2月14日至2016年3月24日参加了我单位组织的特种设备作业人员桥门式起重机司机的安全教育和培训，符合考核大纲规定的学时。
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联系电话
照片
培训情况
用人单位 意见（注）
□《特种设备作业人员证》 （原件） □其他
（公章） 年月日
复审材料 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：
日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全 教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
育和培训， 身体健康， 能够适应所申请考核作业项目的需要， 同意参加考试。
相关材料
□身份证复印件 1 份 □1 寸正面免冠照片 2 张 □毕业证书（复印件）或学历证明 1 份 □其他
（公章） 年Leabharlann 日声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责
申请人（签字）：
日期：
备注
是否邮寄：
□是
□否
注： 1、此表可复印，相关附件请统一采用 A4 纸； 携带身份证原件。 联系电话： 3326761、3315545
2、参加特种设备作业人员考核请
申请人姓名 通信地址 文化程度 身份证号 申请复审 作业种类 证书编号
用人单位 单位地址
工作简历
特种设备作业人员复审申请表
性别
邮政编码
联系电话 申请复审 作业项目
类别、级别：
发证日期
是否申请延长下次复审期限： □是 是否委托考试机构办理复审手续：□是
□否 □否
单位联系人
申请人姓名 通信地址 文化程度 身份证号 申请考核 作业种类 用人单位 单位地址
工作简历
特种设备作业人员考试申请表
性别
邮政编码
联系电话 申请考核 作业项目
联系人
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是
□否
照片 类别、级别：
培训情况
用人单位 意见（注）
该同志为我单位职工，已从事该项目实习
月，经过本单位安全教