妇科前五位病种诊疗常规

妇科前五位病种诊疗常规、

操作规

妇科

英吉沙县人民医院

第一章妇科诊疗指南

一、子宫肌瘤

【概述】

子宫肌瘤是发生在人体子宫的主要由平滑肌细胞增生形成，其间伴有少量纤维结缔组织的良性肿瘤，为女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常规的肿瘤。常见于30～50岁妇女，其中以40～50岁最常见，20岁以下少见。在人群中的发病率较难统计，根据尸检资料，35岁以上妇女约20%患有子宫肌瘤，因大部分肌瘤很小，患者常无症状，因此临床报道的发病率较其真实的发病率明显偏低。

【临床表现】

1.症状：大多无明显症状，仅在盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，但与肌瘤大小、数目多少关系不大。常见有以下

症状：

⑴月经改变：为最常见症状。大的肌壁间肌瘤可使膜面积增大、宫缩不良导致月经量增多、周期缩短、经期延长或不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤常为月经量过多，随肌瘤体积的增大，可出现经期延长，若肌瘤发生坏死、溃疡、合并感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性液体排出等。

⑵腹块：肌瘤较大时，患者常可自诉腹部胀大，下腹正中可扪及肿块。当清晨膀胱充盈时子宫往向上方推移，更易扪及质硬、形态不规则的下腹肿块。

⑶白带增多：肌瘤使宫腔面积增大，膜腺体分泌增多，或伴有盆腔充血等可致白带增多；悬吊于阴道的粘膜下肌瘤，当合并感染及坏死时，可产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。

⑷腹痛、腰痛、下腹坠胀：子宫肌瘤常无腹痛，但当浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性下腹痛，伴恶心、呕吐；肌瘤红色变时可出现腹痛剧烈、发热、肌瘤迅速增大等症状。

⑸压迫症状：当肌瘤增大时，若向子宫前方压迫膀胱，可引起尿频、排尿障碍、尿潴留等；若向侧旁压迫输尿管，可致肾盂积水。若向子宫后方压迫直肠，可致排便困难。

⑹不孕：文献报道占25%～40%。可能的原因，粘膜下肌瘤或肌壁间肌瘤可使宫腔变形，妨碍受精卵着床或压迫输卵管使之扭转而导致不孕。

⑺继发性贫血：长期月经过多致继发性贫血。

2.体征：与肌瘤数目、大小、位置及无变性有关。肌瘤较大时可在腹部扪及质硬、不规则、结节状肿物。妇科检查:肌壁间肌瘤时子宫常增大，表面不规则、质硬、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状或半球状肿物，且

与子宫相连，粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩，肌瘤堵塞于宫口或脱出在阴道，表面呈红色、光滑、质硬；合并感染时表面有渗出活泼溃疡形成，排液增多伴臭味。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史、症状及体征，诊断多无困难。若症状不明显或有囊性变的肌瘤有时诊断困难。通常借助B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影、CT或MRI等辅助检查可协助确诊。子宫肌瘤需与下列疾病鉴别：

1.妊娠子宫肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，而先兆流产也可误诊为子宫肌瘤。可借助尿或血β-HCG测定、多普勒超声、盆腔B型超声检查以协助诊断。

2.子宫腺肌症或子宫腺肌瘤多有继发性痛经，进行性加重，经量过多，子宫常均匀增大，子宫很少超过妊娠3个月大小，具有经期子宫增大、经后缩小的特征。而子宫肌瘤患者子宫呈局限性、质硬的结节状突起。可借超声及MRI 协助诊断，但有时两者鉴别较困难，须借助病理学检查方可确诊。

3.卵巢肿瘤一般无月经改变，多为单侧的囊性肿块，能与子宫分开。但实质性卵巢肿瘤常误诊为有蒂浆膜下肌瘤；而肌瘤囊性变可误诊为卵巢囊肿。此时应详细询问病史，仔细行三合诊检查，注意肿块与子宫的关系。B型超声可协助诊断；对鉴别有困难者可应用腹腔镜检查明确诊断。

4.盆腔炎性块物常有盆腔感染病史。肿物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。有时B型超声检查可协助鉴别。

5.子宫畸形子宫畸形自幼既有，无月经改变。借助B型超声检查、子宫输卵管造影、腹腔镜检查可协助诊断。

【治疗】

子宫肌瘤的治疗必须根据患者年龄、有无生育要求、症状、肌瘤大小等情况综合考虑。

1．随访观察由于子宫肌瘤的恶变率很低，对无症状的、小的肌瘤，通常不需治疗，尤其发生于近绝经年龄妇女，每3～6个月随访1次。若在随访期间发现肌瘤增大或症状明显，再考虑进一步治疗。

2．药物治疗增大子宫在妊娠2个月大小以，且症状不明显或较轻，接近绝经年龄及全身情况不能手术者，可给予药物治疗。

⑴雄激素：有对抗雌激素，致使子宫膜萎缩作用；另外可直接作用于子

宫平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。

⑵促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：具有抑制垂体及卵巢的功

能，可降低雌激素水平，连续用药3个月，可使瘤体缩小50%。适应症：术前缩小肌瘤，减少术中出血；绝经过渡期子宫肌瘤、伴经量多、继发性贫血的患者。

3．手术治疗

手术适应症：子宫体积≥妊娠子宫2.5个月大小；有明显压迫症状；月经过多继发贫血者。手术方式有：

(1)肌瘤剔除术：适用于35岁以下、未婚或已婚生育或希望保留生育功能的患者。可经开腹或经腹腔镜下切除肌瘤。突出宫颈口或阴道的粘膜下肌瘤经阴道或经宫腔镜切除。

(2)子宫全切术：对肌瘤较大、症状明显、经药物治疗无效、无需保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫次全切术或子宫全切术。50岁以下、卵巢外观正常者保留卵巢。

【子宫肌瘤合并妊娠】

子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.3%～0.5左右。因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略，故肌瘤合并妊娠的实际发病率远较上述统计高。

妊娠合并子宫肌瘤时，对妊娠和分娩均有一定影响。粘膜下肌瘤可阻碍受精卵着床致不孕或早期流产。较大的肌壁间肌瘤由于机械性阻碍或宫腔变形易导致流产。

二、慢性宫颈炎

【概述】

慢性宫颈炎多由急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底转变而来，部分患者无急性宫颈炎病史，直接表现为慢性宫颈炎。主要病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌，常因分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。其次为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。卫生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差，也引起慢性宫颈炎。

【病理】

慢性宫颈炎是一个慢性病理过程，常见的病理改变有：

1.宫颈糜烂宫颈糜烂是慢性宫颈炎最常见的一种病理改变。宫颈外口处的

宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。糜烂面为完整的宫