外科护理学第十二章 损伤病人的护理

（七）. 护理评估
护理评估 • 健康史 受伤史，伤后表现及现场救治情况
• 身体状况 受伤部位，有无合并伤等
• 心理-社会状况
（八）. 护理诊断
常见护理诊断/问题
1.体液不足 与组织出血、体液丢失有关。 2.疼痛 与局部受伤及损伤性炎症反应有关。 3.组织完整性受损 与组织器官受损伤、结构破坏 有关。
模
3.肉芽组织 从伤口底部 及边缘将伤
式 图
4.愈合后 形成疤痕
口填平，然
大
后表皮再生
（三）. 创伤修复
• 创伤修复过程 第一阶段为炎性反应期 第二阶段为组织增生和肉芽形成期 第三阶段为组织塑形期
• 创伤愈合类型 一期愈合(原发性愈合) 二期愈合(瘢痕愈合)
（三）. 创伤修复
• 影响创伤愈合因素
（九）. 护理措施
护理措施 闭合性损伤：软组织损伤，抬高或平放受伤 肢体；12小时内予以局部冷敷和加压包扎， 以减少局部组织的出血和肿胀。伤后12小时 起改用热敷、理疗、药物外敷等，以促进血 肿和炎症的吸收。注意观察皮下出血及血肿 的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能 锻炼。
（九）. 护理措施
（一）. 损伤的病因和分类
分类 • 按致伤因素分类 • 按致伤部位分类 • 按皮肤粘膜完整性分类 • 按伤情严重程度分类
（二）. Biblioteka Baidu理生理
• 局部反应：创伤性炎症反应，3～5日 • 全身反应：全身性应激反应
体温变化 神经-内分泌系统反应 代谢变化 免疫反应
病理
• 组织修复和创伤愈合 组织修复的方式 创伤的修复过程 –局部炎症反应阶段 –细胞增生和肉芽形成阶段 –组织塑形阶段
病理
• 组织修复和创伤愈合 创伤的愈合类型 –一期愈合 –二期愈合
创
伤
1.创缘整齐 ，组织破坏 少
一 期
2.经缝合， 创缘对合， 炎症反应轻
愈
合
3.表皮再生
模
，少量肉芽
式
组织从伤口 缘长入
图
4.愈合后 少量疤痕 形成
创
伤
1.创口大 ，创缘不 整，组织 破坏多
二
2.伤口收缩
期
，炎症反应
愈
重
合
护理措施 • 开放性损伤 术前准备：告知患者清创术的相关知识。协助 患者采取适当的体位。密切观察患者病情变化， 监测其生命体征、神志、伤口局部情况，按要 求做好术前准备工作，如备皮、药物过敏试验、 配血、输液及必要的辅助检查等。
（九）. 护理措施
护理措施 • 开放性损伤 术后护理：根据病情安置体位 观察生命体征 遵医嘱使用抗生素预防感染 适当抬高并固定患肢 血容量不足者，遵医嘱治疗 心理护理
护理措施 • 并发症的观察与护理 急性肾衰 –创伤后水、电解质紊乱，血容量减少，导致 肾灌流不足，造成肾的排泄功能障碍，形成 氮质血症和尿毒症。
（九）. 护理措施
护理措施 • 并发症的观察与护理 挤压综合征 ─凡四肢或躯干肌肉丰富的部位受到重物长时 间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继而引起肌 红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾 功能衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综 合征（crush syndrome），又称为Bywaters 综合征
（九）. 护理措施
护理措施 • 并发症的观察与护理 伤口感染 –清创术，使用抗菌药物和破伤风抗毒素 –伤口已发生感染，应及时引流、换药处理
（九）. 护理措施
护理措施 • 并发症的观察与护理 创伤性休克 –创伤后失血失液、血容量减少，组织灌流不 足而引起。是重度创伤病人常见的死亡原因。
（九）. 护理措施
损伤病人的护理
学习目标
掌握：能运用所学知识正确分析损伤、烧伤的临床 表现，制定护理措施
熟悉：能解释损伤、烧伤的病理生理及治疗要点。
了解：能简述损伤的分类，正确列出烧伤的抢救措施 和处理原则。
第一节 概述
损伤的定义: 损伤是指机体受外界致伤因素作用，所造成组
织结构完整性破坏或功能障碍。由机械性致伤因 素作用于人体所致的损伤称之为创伤，是临床最 常见的一种损伤。
（九）. 护理措施
护理措施 • 并发症的观察与护理 伤口出血 –指意外损伤后48小时内发生的继发性出血。 应观察敷料有无渗血或渗出物的颜色、量、 性质等。病人有无面色苍白、肢端温度发凉、 脉搏细速等表现。
（九）. 护理措施
护理措施 • 并发症的观察与护理 伤口裂开 –常因感染、体腔压力过高引起。密切观察患 者症状和体征，如患者局部胀痛突然减轻， 则有可能为裂开征象，及时上报协助处理。
局部因素:伤口感染是最常见的原因 全身性因素:主要有年龄、营养、合并慢性疾 病或并发症等
（四）. 临床表现
临床表现
• 局部表现 疼痛、肿胀、功能障碍、伤口和出血
• 全身表现 体温升高 生命体征变化 全身炎症反应综合征 并发症 心理状况
（五）. 辅助检查
辅助检查
• 实验室检查 • 穿刺和导管检查 • 影像学检查 • 内镜检查
（六）. 救治要点
• 救治要点 目的 修复损伤的组织器官和恢复生理功能 原则 救命第一,功能恢复第二,顾全解剖完整 性第三。 全身处理 体位和局部制动 预防和治疗感染 维持体液平衡和营养代谢 镇静止痛和心理治疗
（六）. 救治要点
• 救治要点
局部处理 闭合性损伤：制动抬高、冷敷，12h后热敷、理 疗，骨折需复位固定，必要时手术修复 开放性损伤 清洁伤口：直接缝合 污染伤口：清创术 感染伤口：换药、引流
（八）. 护理诊断
常见护理诊断/问题
4.体温过高 与损伤性炎症反应、脑损伤、并发感 染有关。 5.有感染的危害 与伤口沾染、异物存留、机体免 疫力低下有关。 6.潜在并发症 休克、感染、挤压综合征等。
（九）. 护理措施
护理措施 • 急救护理 抢救生命：保持呼吸道通畅 心肺复苏 止血及封闭伤口 恢复循环血量 监测生命体征 伤口的止血、包扎、固定等。 迅速、安全、平稳转运伤员。 复合伤评估。
（九）. 护理措施
护理措施 • 并发症的观察与护理 挤压综合征 ─表现：肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被 动牵拉活动引起疼痛、皮温下降、感觉异常、 弹性减弱，在24小时内出现茶褐色尿或血尿 等改变
（九）. 护理措施
护理措施 • 并发症的观察与护理 挤压综合征 –早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷 –协助医师切开减压，清除坏死组织 –遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白 阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾 衰竭病人做好相应护理