肾性高血压的治疗和护理

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肾性高血压的治疗和护理
1 肾实质性高血压 2 肾血管性高血压
肾性高血压的治疗和护理
肾实质性高血压多有肾脏病史,如急性肾炎,慢性肾炎,肾病综合征和慢性 肾盂肾炎等。实验室检查多可发现异常,当诊断有困难时,需借助肾穿刺明 确诊断。
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肾血管性高血压多见于30岁以下或55岁以上,突然发生恶性高血压,或以往 有高血压史,突然转为恶性高血压者。同时要注意病史中是否有腰部外伤, 腰背部或胁腹部剧痛,腹痛等。体检时,颈部、腹部和胁腹部可有血管杂音。 但上述征象均无特异性,确诊要靠肾血管造影等手段
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1、[2] 肾血管性高血压的治疗:肾血管性高血压的治疗,以外科手术为主, 包括肾切除、肾血管重建,自体肾脏移植,以及近年进展较快的经皮腔内肾 动脉成形术(PTRA)、肾动脉支架成形术(金属内支架)等介入治疗。药物 治疗并非肾血管性高血压的首选方法,仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者, 才采用降压药物治疗。药物首选的是钙通道阻滞药,如非洛地平、硝苯地平 等,能有效降低血压,较少引起肾功能损害。其次是β受体拮抗药,如倍他乐 克。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗 剂禁用于治疗肾血管性高血压。因为肾动脉狭窄、肾缺血时,AngⅡ产生增多, 收缩肾小球出球小动脉,维持肾小球滤过率(GFR)。当使用ACEI或AngⅡ 受体拮抗药后,抑制AngⅡ的形成和作用,导致GFR下降,加重病情。
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2、肾实质性高血压的治疗 (1)非药物治疗:包括提倡健康的生活方式,消除不利于心理和身体健康的 行为和习惯,达到减少高血压及其他心血管疾病发生的危险。调整生活习惯、 戒烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态。对于终末期肾衰竭接 受透析的患者,首先要调整水、盐的摄入量,达到理想干体重。注意低钠、 低脂。低钠不仅可有效控制钠、水潴留,并可增加ACEI及钙离子通道阻滞剂 (CCB)的降压效果。
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肾性高血压可分为:容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压二种: (1)容量依赖型高血压:肾实质损害后,肾脏处理水、钠的能力减弱。当钠 的摄入量超过机体的排泄能力时,就会出现水钠滞留。水钠潴留在血管内, 会使血容量扩张,即可发生高血压。同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水 钠含量增加,血管壁增厚,弹性下降,血管阻力以及对儿茶酚胺的反应增强, 这些亦可使血压升高。
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1.体征:约半数可在上腹部、患侧腰背部或肋缘下,听到一连续的血管收缩期 杂音,或伴轻度震颤。 2.症状:30岁前或50岁后,长期高血压突然加剧或高血压突然出现,病程短、 进展快,舒张期血压增高尤为明显,伴腰背或肋腹部疼痛,药物治疗无效。
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3.特殊检查下述情况可单独或合并出现: a.肾血管造影,显示动脉充盈缺损、狭窄的远侧血管腔扩张或无血管部分; b.静脉肾盂造影,显示患肾较健肾小1.5~2.0cm、形态不规则,早期显影慢 而淡、后期显影较浓; c.经皮穿刺用导管插入下腔静脉,分别采取两侧肾静脉血作肾素测定,患肾 静脉血的肾素较高; d.分肾功能测定,示患肾尿量少,尿钠低,肌酐或菊粉廓清率降低; e.超声波显示患肾较小; f.肾图呈现患侧曲线的血管段较低且延迟,排泄段延长。
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(二)肾动脉受压迫
1.腹主动脉瘤; 2.其他机械因素,如肿瘤、囊肿、血肿、纤维素带、主动脉旁淋巴结炎和 肾动脉周围组织慢性炎症等。 肾血管性高血压在儿童多由先天性肾动脉异常所致;青少年常由肾动脉纤维 组织增生、非特异性大动脉炎引起;大于50岁的病员,肾动脉粥样硬化是最 常见的病因。
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(2)肾素依赖型高血压:发病机理为肾动脉狭窄,肾内灌注压降低和肾实质 疾病,以及分泌肾素的细胞肿瘤,都能使球旁细胞释放大量肾素,引起血管 紧张素Ⅱ活性增高,全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素 Ⅱ又能促使醛固酮分泌增多,导致水钠潴留,使血容量进一步增加,从而加 重高血压。由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少,这些舒张 血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。
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(一)肾动脉本身病变
1.肾动脉内膜粥样硬化瘢块; 2.肾动脉纤维组织增生; 3.非特异性大动脉炎; 4.先天性肾动脉异常; 5.肾动脉瘤,获得性或先天性; 6.结节性动脉周围炎; 7.肾动脉周围栓塞;
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8.肾动脉或迷走肾动脉血栓形成; 9.梅毒性肾动脉炎; 10.血栓性肾动脉炎; 11.肾动脉损伤,外伤或手术创伤; 12.肾蒂扭曲; 13.肾动静脉瘘; 14.腹主动脉缩窄伴或不伴肾动脉梗阻。
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心内科 李玉华
高血压在临床上极为常见。总的来看,它可分为原发性和继发性两类。
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一般发病年龄较大,或有原发性高血压病家族史。先有高血压,以后才有肾 脏损害,出现尿液和肾功能不正常等。
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肾性高血压是常见的继发性高血压之一。 因肾脏疾病而引起的高血压,称为肾性高血压,是继发性高血压的重要组成 部分,占成年高血压病人的5%-10%。肾性高血压常常继发于多种肾脏疾病, 多见于青中年人,常无明确的家族史,往往先有水肿、尿检异常及肾功能减 退,后有高血压。
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一是肾实质病的病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增 生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄,造成了肾脏既有实质性损害,也有血液 供应不足。 二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生,形成多数小动脉瘤,使肾小动脉内 壁呈串珠样突出,造成肾动脉呈节段性狭窄。 三是非特异性大动脉炎,引起肾脏血流灌注不足。
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(2)药物治疗:以阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)为首选方法。目前临 床上使用的阻断RAS药物有两大类:ACEI和AngⅡ受体拮抗药。用药原则上 应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。
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1)利尿剂:仍是最有价值的抗高血压药物之一。排钾利尿剂包括以呋塞米为 代表的高效袢利尿剂和以氢氯噻嗪为代表的中效噻嗪类利尿剂,适用于肾病 时水钠潴留,但有低血钾症、高尿酸血症、高血糖的倾向。以安体舒通为代 表的醛固酮受体阻断剂属保钾利尿剂,抑制醛固酮作用利尿亦降压,又可减 轻醛固酮对心血管系统的损害,因其有保钾作用,肾功能不全患者慎用。吲 哚帕胺,具有利尿和钙拮抗作用,尤适用轻中度高血压。作用持久,降压平 稳,且不引起糖、脂质和尿酸代谢的紊乱。
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