重点监控药品工作情况汇总报告

重点监控药品工作情况汇总报告

一、建设医院内部监管体系

1、建立重点监控药品监测评价和超常预警制度，结合制度开展各项工作。

2、我院重点监控药品药品管理工作由药事管理与药物治疗委员会（以下简称药事会）负责全面工作，临床药学室负责日常合理用药分析，专项点评及临床用药调查等。结果反馈药事会作为讨论和处理依据。

3、开展重点监控药品专项点评：每月随机抽查不低于100份病历开展专项点评工作。点评结果反馈临床科室，同时通过医院质量简报进行通报和公示。每季度一汇总，对存在问题重复出现，屡教不改的情况，经药事委员会讨论采取限制销量或暂停的处理决定；问题严重的经药事委员会投票可退出医院药品采购目录。对医生的处罚按照处方管理办法一次警告，二次限制处方权，三次取消处方权的处理原则。

4、五月份将结合市卫计委公布重点监控药品药品目录情况适时调整我院重点监控药品目录报卫计委备案。

5、我院按照《处方点评管理规范》每月开展处方点评，医嘱点评以及各项专项点评工作。每个月对重点监控药品进行金额及数量双排序，双公示，排名靠前的重点监控。

二、落实重点监控药品的各项管控措施

1、按类别管控

①非治疗性辅助药品遵循能不用就不用，能口服不注射的原则。

②营养性药品使用前有营养评估，检查指标或病程记录应有体现

③中药注射剂按照《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》、《中药注射剂临床使用基本原则》等上级文件开站点评工作，禁止超说明书用药。

④抗菌药物按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等上级文件开展工作。

2、按病种管控

我院目前重点监控药品临床应用主要按照以下两点来控制使用：

①药品说明书规定临床使用范围严禁超说明书用药。

②医保药品限制临床使用药品的各种情形汇总表。

3、限制超说明书用药

重点监控药品原则上不得超说明书用药，必要时需超说明书用药应通过我院超说明书管理规定，填写超说明书用药备案申请表报药事会讨论通过后，方可使用。临床使用过程中，应与患者签订知情同意书（存档病历）明确告知该药品超说明书用药存在的风险和收益经患者签字后方可使用。

4、处方医嘱审核制度

严格按照处方管理办法，对门诊处方，住院医嘱执行审核，发药，调配与用药交代等各项工作。目前我院门诊处方，有门诊药师调配前进行处方审核，发现不规范、不适宜、超常处方拒绝调剂，反馈医师更改，同时登记在问题处方登记本上。

每月统计上报和公示。住院医嘱方面系统会黄灯、红灯、黑灯提示医师开具的医嘱是不规范，不适宜、及配伍禁忌问题。医嘱无法提交，修改后方可提交。三、坚强重点监控药品的信息化管理

我院于2016年安装合理用药系统，提供重点监控药品的数据分析，开展专项点评，药品销售数量及金额排序，医师排序等服务。

四、加强重点监控药品采购管理

1、建立药品遴选制度，重点监控药品申购、调整等实行严格认证。

2、重点监控药品专项点评侧重排名靠前的药品，对使用量异常或连续排名靠前的药品针对单个药品开展合理用药分析，提出整改意见。

3、加强重点监控药品生产经营企业在本院的销售行为的管理，杜绝不正当销售行为。