羊水栓塞处理常规

羊水栓塞处理常规

羊水栓塞(产科)是指分娩过程中羊水进入母血循环引起肺栓塞，休克等一系列严重症状的综合征，是严重的分娩并发症。也可发生在中期妊娠流产，但情况较缓和。足月分娩发生者死亡率可高达７０￣８０％，而在早、中期妊娠流产发生者鲜有死亡。

一、引起羊水栓塞的条件：

1、临产

2、胎膜破

3、过强的宫缩

4、血管损伤

二、典型症状和体症

分娩时或分娩后突然出现呼吸困难，面色青紫和休克，可伴有咳嗽，烦噪不安，抽搐昏迷，继而有不明原因的产后大出血且血液不凝，其症状与体征的轻重与羊水进入血循环量的多少，速度快慢，内容的浓度及机体反应能力有关，临床上大致可分三个阶段，但有时一个阶段紧接前阶段出现，而无明显的界限可分。

1、第一阶段

A、心肺功能衰竭：主要是休克，分娩期，原因不明显至暴发型，患者突然呼吸困难，紫钳，血压急剧下降，脉博不清，心跳快而弱，甚至抽搐，昏迷，可于短期内甚至数分钟内死亡。

B处理：应全力抢救心肺功能危机为主

（1）、首先立即保证氧气供应，保持呼吸道畅通。

（2）、立即开放静脉，保持二条静脉通道为输液，抽血及送化验准备，选用9-12号针头，固定保护静脉，如不能一针见血，即早作V切开，防止延续时间（一船用大隐V，左腹股沟下约3.5cm处）.

(3)、抗过敏药物：及时应用大量皮质激素。

①首先氢考300-500克+5%GS200ml静脉滴注，地塞米松10ml静脉推注，解除肺A高压药物。

②首先罂粟碱30-90mg+25%GS20ml缓慢V推注，因此药可同时抑制心脏，传导作用故要慢推。

③阿托品（硫酸盐）：1-2mg每小时或每四小时一次，可抑制支气管平滑肌，痉挛和腺体分泌，阻断迷神经兴奋，临床上应用于休克早期，兴奋呼吸中枢。

④氨茶碱：25mg+25%GS20ml缓慢静脉推注，当严重缺氧气，心率率乱时不用。

⑤抗休克药物：升压药首先为多巴胺，常用剂量为20mg加入5%GS250ml,每分钟20滴左右（7 5-100微克），最大剂量为每分种500微克，此药可增强心脏收缩力，加强心排出量，但必须在补足血容量的情况下应用，若血压上升理想，可同时用恢压敏。

⑥保护心脏和处理心衰：及时使用西地兰，0.2mg或0.4mg+，50%GS20ml，以增强心脏收缩力，效果快，若有心衰则按具体病情增加剂量，还可用毒毛旋花子甙K0.25mg+50%GS20ml静脉推注。

⑦碱性药物：由于呼吸循环功能障碍，迅速出现大中毒，应及早应用5%NaHco3,250ml静脉点滴，并根据尿PH测定或血PH测定，决定是否重复使用。

2、第二阶段：血凝障碍（DIC）由于羊水进入血内引起凝血因子的激活，使血液先处于高凝状态之后在微循环内形成广泛性的微血栓造成消耗性的凝血障碍，最后则为继发性的纤溶亢进，其症状分泌后持续出现多量的阴道流血，且血不凝，出血量与失血量不符，患者出现休克，这种出血有三大特点：1、自发生2、多部位

3、难止血

A实验室辅助诊断：正堂值DIC

凝血酶原时间测定2ml 10’-15’ ≥18单位

纤维蛋白原3ml 200-400mg% ≤160mg%

血小板计数10万≤5万-10万

试管法凝血时间5”-12” 高凝<5’ 低凝>30’

3P试验（血浆，鱼精蛋白凝固）（一）（+）

乙醇胶试验3ml （一）（+）

凝血酶元时间测定，纤维蛋白原，血小板计数如全为阳性，则可诊断为DIC，如以上辅助诊断仅二项阳性，诊断DIC则须加一项或乙醇胶试验阳性才可诊断，但要观察动态变化，须连续抽。用凝血时间试管法来推测血纤维蛋白原含量：用针筒抽血2-3ml放在口径较细（0.8cm）的试管中，凝血时间<6分钟，纤维蛋白原一般>150mg%，凝血时间>6分钟，但不到30分钟，纤维蛋白原为100-150mg%，30分钟后凝血块方才形成，则纤维蛋白原<100mg%.

B、处理：

1、血液高凝状态下，可用抗凝药，肝素（1支肝素=12500单位=100mg）其作用及代谢快，必须及时使用，在早期血液处一起高凝状态时，使用最有效（肝素对产后的胎盘附着创面更易出血，所以目前有人主张产科中尽量少用或不用肝素）。

①用法：1mg（125单位/公斤体重计算），首先可用50mg加入生理盐水静脉点滴，若用药过量可用对抗剂：鱼精蛋白100mg，（剂量与最后一次肝素量相同，鱼精蛋白1mg对抗肝素1mg）

②疗效观察：如治疗有效，纤维蛋白原和血小板计数应在24小时内有回升，出血停止。

③停用肝素指征：现病原因去除，3P试验，血小板，纤维蛋白原和凝血酶原时间均已正常，可考虑停药，但最后是逐渐减量至完全停用，停药二、三天内还需做凝血有关化验检查。

④血液低凝状态下，抗纤溶药物：抗血纤溶芳酸（PAMBA）400mg+5%GS200ml静脉点滴，此类药使用指征必须在肯定已无促凝物质进入血循环DIC过程已停止方可使用。

⑤低分子右旋糖酐：可以补充有效循环量及疏通微循环，防止微血栓形成减低血栓粘稠度，24小时用量不可超过1000ml，防止影响血小板凝集功能。

D、输鲜血，凝血因子及纤维蛋白原：

以输血为最佳（鲜血），输血注意以下几方面：

①输血速度甚为重要，以快速为最佳，输入血温度不易太冷；

②需要血要求1小时内补充完毕，至少要在1小时内补充氧需量50%；

③输血前必须先给肝素治疗，否则将助长凝血因子，消耗过程加重微血栓形成；

3、第三阶段肾衰阶段和继发感染

①休克期后如血压已回升，循环血量已补足而出现尿少（每小时尿量<30ml）可选用甘露醇20m g+5%GS250ml静脉点滴，速尿20-80mg+50%GS20ml静脉推注，一般注入2-10ml。30分钟达到最高峰，如30分钟尿量不增加，可第二次用速度80-100mg（每小时尿量>30ml，说明肾功能良好）

②由于进入多尿期，大量排尿时应注意电介质紊乱，特别是抵钾，需根据降低情况补充钾，注意尿比重。

③、及时正确使用抗菌素，控制感染，选用药物时应结合肾功能情况，具体考虑。

④、休克已被抢救有4个标准：

收缩压>90mmHg 脉压>30mmHg 中心静脉压6-12厘米水柱尿量>30ml/小时

三、羊水栓塞预防：

1、中期妊娠引产、羊水流净后再钳胎盘组织，然后用催产素；

2、严格掌握剖腹产指征：破膜后尽量将羊水吸干后再挖头，胎儿娩出后再注射宫缩剂。

3、胎膜破裂时，宫缩过强者，给予镇静剂。