感染十三项填报指标

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新版病案首页填写规范与要求

(二) 病案首页设计原则
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。 3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。 4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。
二、病案首页填写说明
• （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。卫生机构组织代码由22位数字(或英文字母)组成。 • （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7. 全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三) 病案首页修订和填写说明
1、病案首页修订说明
卫医发[2011] 84号
2、病案首页填写说明:
卫医发[2001]286号 [2011] 84号粤卫办函[2012]26号
(四) 病案首页修订内容
• • 1、调整项目：10项 2、增加项目：9项（医院等级评审、医疗质量监控、医疗费用方面的需求） 3、删除项目：4项
• （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号 ”或暂不填写。（我院统一暂不填写） • （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 • （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 • 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外” 、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 • 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 • 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 (如院内感染或早期并发症：患者出现围术期心肌梗死。如此疾病为感染疾病，即默认为医院感染疾病）

炎症相关指标

2.血液系统疾病：如再障 3.脾亢 4.物理、化学因素损伤
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中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP） • 参考值：20-80分
• 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）是中性粒细胞的标志酶，主要存在于成熟中性粒细胞内，是其胞质特殊颗粒释放的一种在碱性条件（pH9.3～9.6
）能催化各种醇和酚的单磷酸酯水解的非特异性水解
还有助于细菌、病毒感染的鉴别。一般来说。急性细菌感染，
CRP的值在15～35m g/L之间，它的值可能与组织损伤的严重程度有关。大多数病毒感染的患者，CRP值较低，＜2～4 mg/L。有时可升高，甚至＞10 mg/L。虽然CRP不能准确地用于区分感染的病原，但结合临床表现、其它化验检查及对治疗的反应，对临床的诊断是有一定帮助的。
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病理性增多：
• 急性感染：特别是化脓性球菌感染为最常见原因。
应注意，在某些极重度感染时，白细胞总数不但不
高，反而减低。
• 严重的组织损伤及大量血细胞破坏：急性心梗及严重的血管内溶血后12-36h，白细胞总数及中性粒细胞
可增多。
• 急性大出血 • 急性中毒 • 白血病、骨髓增值性疾病及恶性肿瘤
炎症相关指标
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炎症指标包括
• 白细胞总数（WBC）及中性粒细胞（N） • 碱性磷酸酶染色（NAP） • 血沉（ESR） • C反应蛋白（CRP） • 降钙素原（PCT）
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白细胞总数（WBC）正常值
成人：(3.5～9.5)×10^9/L (3500～ 9500/mm3)
预期值。
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3、慢性炎性改变: CRP对于某些反应炎性的活动、消散及抗炎治疗的效果，均是一个理想的指标。CRP值在与疾病活动严重程度的相关性上要优于ESR及放射学表现。在风湿性关节炎中，其相关性较大，而在硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮，则相关性较小，甚至无相关性。

艾滋病病毒感染孕产妇婚检妇女基本情况登记卡与填报说明

编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）孕产妇姓名：身份证号：.儿童姓名：性别：其他现住址（详填）：乡（镇、街道）村（门牌号）；联系电话（非必填）：一、感染妇女情况已失访，失访原因死亡，死亡原因、提供，转介原因，转介机构其他二、儿童情况死亡，死亡原因，死亡时间：1 ，转介机构1（八）相关症状（多选）其他（九）预防接种情况：卡介苗：乙肝疫苗：针）、脊髓灰质炎疫苗：剂）、麻疹疫苗：百白破混合制剂：针）、其他：接种，、（十）HIV（十一）HIV（十二）HIV其他停止原因（十四）备注（非必填）：编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡表4–II、梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–Ⅲ、梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）填卡说明（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。

（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。

（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。

若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填“0”。

月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“15”日。

肿瘤十三项及血常规

肿瘤十三项及血常规肿瘤十三项及血常规是一种常见的体检项目，用于评估人体是否存在肿瘤风险。

肿瘤十三项包括癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA125）、甲胎蛋白（AFP）、鳞状细胞癌抗原（SCCAg）、前列腺特异性抗原（PSA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、酸性成纤维细胞生长因子（aFGF）、糖类抗原199（CA199）、胃泌素释放肽（GAS）、碳酸氢盐酶（CA15-3）、碳酸酐酶九（CA19-9）、胰传不传组织激酶（TSGF）和黏液瘤-鳞状细胞癌抗原（CYFRA21-1）。

血常规是检查血液中各项指标的常规检查，包括白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度、血小板计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数和嗜酸性粒细胞计数。

这些检查项目可以提供重要的信息，帮助医生早期发现肿瘤疾病。

下面将逐项介绍这些项目及其意义。

1. 癌胚抗原（CEA）癌胚抗原是一种蛋白质，通常用于监测结直肠癌的复发和预测治疗效果。

2. 糖类抗原（CA125）CA125主要用于卵巢癌的筛查和监测，但其含量也可能增加于其他疾病如子宫内膜异位症或子宫肌瘤。

3. 甲胎蛋白（AFP）甲胎蛋白是胎儿发育过程中产生的一种蛋白质，其升高可以提示肝癌、睾丸癌或卵巢癌的可能性。

4. 鳞状细胞癌抗原（SCCAg）SCCAg是一种检测鳞状细胞癌的标志物，可用于宫颈癌、头颈部鳞状细胞癌、肺癌和食管癌等的筛查和监测。

5. 前列腺特异性抗原（PSA）PSA是一种由前列腺组织分泌的蛋白质，通过测量其浓度可以早期发现前列腺癌的风险。

6. 神经元特异性烯醇化酶（NSE）NSE是一种神经元特异性酶，在小细胞肺癌等神经内分泌肿瘤的筛查和监测中具有重要价值。

7. 酸性成纤维细胞生长因子（aFGF）aFGF的水平可提示肺癌、乳腺癌和胃癌等恶性肿瘤的风险。

8. 糖类抗原199（CA199）CA199是一种胰腺癌特异性的标志物，可以用于胰腺癌的早期筛查和监测。

icu15项质控指标 -回复

icu15项质控指标-回复ICU（Intensive Care Unit）是一种专门为危重病患者提供高等级医疗护理的特殊医疗部门。

为了确保ICU提供的医疗护理质量，有15项质控指标被广泛采用。

通过严格遵守这些指标，ICU能够提供最佳的护理服务，提高病患的康复率和生存率。

本文将逐步解释这15项质控指标及其重要性，帮助读者了解ICU质量管理的核心内容。

第一项质控指标是危重病患者的手术切口感染率。

手术切口感染是危重病患者手术后最常见的并发症之一，严重影响患者的康复。

通过正确执行手卫生、使用无菌技术和合理使用抗生素等措施，ICU可以降低手术切口感染的风险。

第二项质控指标是静脉导管相关血流感染率。

静脉导管是ICU中常用的给药途径，但长期使用可能导致血流感染。

通过正确插入和护理静脉导管、定期更换导管等方式，ICU可以降低静脉导管相关血流感染的风险。

第三项质控指标是呼吸机相关性肺炎发生率。

在ICU中，机械通气是维护危重病患者呼吸功能的重要手段。

然而，不当使用呼吸机可能导致呼吸机相关性肺炎。

通过正确管理呼吸机，包括适当的呼吸机设置和口腔护理，ICU可以降低呼吸机相关性肺炎的风险。

第四项质控指标是血管内导管相关血流感染发生率。

血管内导管在ICU中常用于给药和血液采集，但长期留置可能导致血流感染。

通过正确插入和护理血管内导管，定期更换导管，并遵守无菌操作原则，ICU可以降低血管内导管相关血流感染的风险。

第五项质控指标是危重病患者的二次创伤率。

危重病患者需要经历多种检查和治疗，这可能对他们的身体造成二次创伤。

通过合理的检查和治疗流程，减少不必要的操作和恶化原发病情，ICU可以降低危重病患者的二次创伤率。

第六项质控指标是病患的气管导管相关肺炎发生率。

危重病患者需要气管插管进行呼吸支持，但不当操作可能导致气管导管相关肺炎。

通过正确插入和护理气管导管，定期更换导管，以及定期进行气管护理，ICU可以降低气管导管相关肺炎的风险。

肝功能十三项正常参考值

肝功能十三项正常参考值
谷草转氨酶GOT正常值是0-37u/L（各种肝病、心肌梗塞早期、肝细胞坏死变性肝硬化肝癌都异常偏高）
谷丙转氨酶GPT正常值是0-40u/L（肝炎药物中毒阻塞性黄疸、肝变性硬化胆管炎胆管瘤都有异常偏高）
谷草/谷丙比正常值是1.5～2.5 : 1（当比例小于1时称为倒置、是慢性肝炎或肝硬化特谷丙转氨酶检测试纸征之一）
γ-谷氨酰转肽酶γ-GT正常值是0-50u/L（原发性或转移性肝癌胆道感染肝硬化、心肌梗塞都异常偏高）
碱性磷酸酶AKP(ALP) 正常值是15-112u/L（阻塞性黄疸、急、慢性黄疸型肝炎、肝癌都有异常偏高）
血清总蛋白TP正常值是60-80g/L （出现异常偏高或偏低会有肝功能障碍、肝细胞损害肝硬化）
白蛋白ALB正常值是35-55g/L （总蛋白和球蛋白增高、白蛋白正常或低或高表示肝硬化、肝损害）
球蛋白GRP正常值是25-35g/L （白蛋白降低、球蛋白升高、表示都有肝硬化、肝腹水或肝癌）
白/球比值A/G1.5～2.5 : 1（当比值小于1时，称为倒置、为慢性肝炎或肝硬化的特征，部分肝癌了）
总胆红素TBIL正常值是5.1-19μmol/L（急性黄疸型肝炎活动性肝炎肝坏死、肝癌、胰头癌都异常偏高）
直接胆红素DBIL正常值是1.7-6.8μmol/L（结石病、肝癌、胰头癌等都会偏高）
间接胆红素IPIL正常值是1.71-11.97（溶血性贫血、血型不合输血反应、新生儿黄疸、疟疾都有异常偏高）
AFP甲胎蛋白正常值是< 20（原发性肝癌绝大多数大于25%以上）。

三甲医院部分统计指标参考值

注：部分评价指标计算方法及说明1、病床使用率:指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。

2、病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。

3、平均住院日：指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。

4、实际开放总床日数:指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应il•算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。

5、实际占用总床日数：指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）总和。

包括实际占用的临时床位，患者入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位。

6、平均开放病床数:即实际开放总床日数/本年日历日数（365）。

7、岀院者占用总床日数:指岀院者（包括正常分娩、未产出院、住院经检査无病岀院、未治岀院及健康人进行人工流产或绝冇手术后正常出院者）住院日数的总和。

8、急危重症抢救成功率：指急危重症患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比。

9、入出院诊断符合率：诊断符合想者数/（出院患者数-疑诊想者数）X100魅10、手术前后诊断符合率：指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。

11、CT检查阳性率：指CT检査中检岀阳性的人次数与CT检査总人次数之比。

12、药品收入占医疗收入比例：指药品收入与医疗收入之比。

13、总收入:指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。

总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。

14、药品收入:指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入。

15、门诊患者人均医疗费用：又称每诊疗人次医疗费用。

即（医疗门诊收入+药品门诊收入）/总诊疗人次数。

16、住院患者人均医疗费用：又称出院者人均医疗费用。

即（医疗住院收入+药品住院收入）/岀院人数。

17、医师人均每日担负诊疗人次：即诊疗人次数/平均医师人数/251。

icu15项指标解读

ICU15项指标解读一、引言在重症监护病房（ICU）中，患者的病情复杂多变，需要持续监测多项生理指标以评估病情和指导治疗。

本文将对ICU中常见的15项指标进行解读，帮助读者更好地理解这些指标的意义和重要性。

二、体温体温是反映人体温度的指标，通常通过口腔、腋下或直肠测量。

正常体温范围为36.5-37.5°C。

体温过高或过低都可能引发严重的并发症，如高热惊厥、低体温等。

在ICU中，体温监测对于诊断感染、评估治疗效果以及指导治疗具有重要意义。

三、血压血压是指血液在血管壁上产生的侧压力。

正常的血压范围因人而异，但通常认为成年人正常血压应维持在90/60mmHg至120/80mmHg之间。

血压过低可能导致脑供血不足，血压过高则可能引发心脑血管意外。

持续监测血压有助于及时发现并处理低血压或高血压状况。

四、心率心率是指心脏每分钟跳动的次数，正常范围为60-100次/分。

心率过快或过慢都可能影响心脏的正常功能。

在ICU中，持续监测心率有助于及时发现心律失常、心肌缺血等心脏问题，为治疗提供依据。

五、呼吸频率呼吸频率是指每分钟呼吸的次数，正常范围为12-20次/分。

呼吸频率的变化可以反映人体呼吸系统的功能状态。

监测呼吸频率有助于发现呼吸困难、呼吸衰竭等严重病症，及时采取治疗措施。

六、血氧饱和度血氧饱和度是指血液中氧气的含量，正常范围为95%-100%。

血氧饱和度是反映人体氧合状态的指标，对于评估呼吸功能和治疗效果具有重要意义。

血氧饱和度低于正常值可能表明存在缺氧状况，需及时处理。

七、动脉血气分析动脉血气分析是评估人体酸碱平衡和氧代谢状态的常用方法。

通过对动脉血液的pH值、二氧化碳分压、氧分压等指标的测定，可以了解人体的呼吸功能、缺氧程度以及酸碱平衡状态。

根据动脉血气分析的结果，可以指导医生调整呼吸机参数或治疗方案，改善患者的氧合状态和酸碱平衡。

八、电解质电解质是指人体内维持正常生理功能所必需的矿物质和微量元素，如钠、钾、钙、镁等。

2023年《医院感染预防与控制制度》

2023年《医院感染预防与控制制度》2023年《医院感染预防与控制制度》11.组织管理：不断完善医院感染管理三级监控网络的建设，落实三级网络职责。

2.控制规划（1）法定报告传染病及时报告率100%。

（2）医院感染病例监测控制目标：①医院感染漏报率≤10；②医院感染发生率≤10%；③一类切口手术不我感染率≤0.5%；④无菌手术切口甲级愈合率≥97%；⑤抗感染药物应用率≤30%。

（3）感染性疾病暴发的报告与控制措施①报告制度：发生科时1h内填感染病例紧急报告卡或打电话报告医院感染控制办公室；临床微生物是在短时间之内、不同伤病员的同类标本中3次检出同一种病原体，活在同一病区的不同病理中3次检出同一种病原体或特殊的、重要的、多重耐药的病原体，1h内电话或书面报告医院感染控制办公室。

医院感染控制办公室在接到报告后1h内向医院感染控制委员会进行电话报告，同时报告医教部医疗科、护理部等相关部门，及时采取应急处置措施。

非传染病的医院感染暴发由医院感染控制办公室书面报告大学临管处、杨浦区卫生局和杨浦区疾病预防控制中心；传染病医院感染暴发除医院感染办公室按感染暴发程序报告外，信息科疫情传报负责人按照《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定向前述上级部门报告。

②处置措施：识别暴发，及早发现暴发对于减少传播非常重要，潜在问题大多先由护士、医生、微生物专家、其他医院工作人员进行感染监测时发现。

调查暴发：通过调查确定暴发________以执行控制措施。

控制暴发：控制方法根据不同的因素和传播方式而定，但均应包括隔离措施、环境清洁和患者护理的改进这几个方面。

（4）消毒灭菌效果监测控制目标①医疗器械消毒灭菌合格率100%。

②使用中的消毒剂、灭菌剂：生物监测：消毒剂细菌含量≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌器械保存液不得检出任何微生物。

化学检测：使用中的消毒、灭菌剂浓度符合标准。

③消毒、灭菌物品：消毒物品不得检出致病性微生物；灭菌物品不得检出微生物。

传染病报告卡填报

• 乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、
丙型、戊型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1 流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ 期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型） (26种)
常见问题：诊断日期未填写到小时，录入人员随机填写
十五、死亡日期
因法定传染病死亡时填写，填写到年、月、日
• 说明：原则死亡病例的报告须是因患传染病死亡的病例，患传染病但因意外或因非传染病死亡时，不需填报传染病报告卡，但对于有特殊要求的传染病刚需按规定进行报告
十六、疾病名称
• 甲类传染病：鼠疫、霍乱 (2种)
华人民共和国传染病法》规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告 • 负有传染病疫情报告职责的人民政府有关部门、疾病预防控制机构、医疗机构、采供血机构及其工作人员，不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情
传染病报告卡填报规范2013年12月7日疾病预防控制机构应当设立或指定专门的部门人员负责传染病疫情信息管理工作及时对疫情报告进行核实分析疾病预防控制机构医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现中华人民共和国传染病法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发流行以及突发原因不明的传染病时应当遵循疫情报告属地管理原则按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容程序方式和时限报告负有传染病疫情报告职责的人民政府有关部门疾病预防控制机构医疗机构采供血机构及其工作人员不得隐瞒谎报缓报传染病疫情目前我国传染病病人信息主要通过中华人民共和国传染病报告卡以下简称传染病报告卡来收集通过疾病监测信息报告管理系统进行网络直报实行专病管理的传染病除传染病报告卡规定外的其它信息根据有关规定进行收集和报告传染病报告卡统一格式用a4纸印刷使用钢笔或圆珠笔填写内容完整准确字迹清楚无错项漏项和逻辑错误填报人应签名由责任报告单位按年度编制并填写便于填报单位内部管理

医院感染管理十七项核心制度范本（2篇）

医院感染管理十七项核心制度范本一、感染管理组建与职责1. 感染管理组组建：根据医院规模和需求，成立感染管理委员会及感染管理团队，并明确其组织结构和成员职责。

2. 职责分工：明确感染管理团队成员的职责，包括感染监测、感染控制、教育培训、政策制定等方面。

二、感染监测与报告1. 感染监测范围：明确感染监测的对象、内容和方法，包括院内感染、手术感染、社区获得性感染等。

2. 感染报告机制：建立感染报告的流程和责任制度，确保感染信息的及时、准确和全面。

三、医院环境卫生与消毒管理1. 环境清洁与消毒：确定清洁和消毒的频次、方法和责任人；明确手术室、病房、医疗设备等的消毒标准。

2. 消毒监测与评估：确立消毒监测的指标和频次，进行定期的消毒效果评估和监测结果分析。

四、手卫生与个人防护1. 手卫生流程：建立明确的手卫生流程和操作规范，包括洗手、消毒、戴手套等环节。

2. 个人防护用品：确定医务人员个人防护用品的配备、领用和管理要求，包括口罩、手套、防护服等。

五、医疗器械与设备管理1. 医疗器械消毒与灭菌：明确医疗器械的清洗、消毒和灭菌方法，建立消毒灭菌记录和追溯体系。

2. 设备维护与保养：规定医疗设备维护的责任人和周期，保证设备正常运转和安全使用。

六、医疗废物管理1. 废物分类与处置：明确废物分类的要求和方法，建立医疗废物的集中收集、运输和处置流程。

2. 废物处理设施：确保医疗废物处理设施的功能齐全，并进行定期检查和维护。

七、感染防控培训与教育1. 培训计划制定：制定全员感染防控培训计划和内容，包括新员工入职培训和定期的相关培训。

2. 教育推广与宣传：实施感染防控知识的宣传策略，包括海报、宣传册、宣讲会等多种形式。

八、感染事件调查与分析1. 感染事件报告：明确感染事件的报告渠道和责任人，建立及时报告和处理感染事件的机制。

2. 事件调查与分析：对感染事件进行调查和分析，查找原因并制定针对性的改进措施。

九、抗生素管理1. 抗生素使用指南：制定医院抗生素使用的指南和流程，包括抗生素选择、剂量、时长等方面的管理要求。

医疗安全十三项核心制度（二篇）

医疗安全十三项核心制度医疗安全是指在医疗活动中，确保患者获得适宜、安全和高质量的医疗服务的一系列措施和制度。

为了保障医疗安全，需要建立和完善一系列核心制度。

下面将介绍医疗安全的十三项核心制度。

一、安全文化建设制度安全文化建设是指通过培养医务人员的安全意识和行为习惯，形成全员参与、共同维护医疗安全的良好氛围。

安全文化建设制度包括建立安全文化评价指标体系，开展医务人员安全教育培训，提供安全周知和宣传材料等。

二、不良事件报告和处理制度不良事件报告和处理制度是保障医疗安全的重要环节。

该制度要求医务人员对不良事件进行全面、准确的记录和报告，并及时采取措施进行处理和纠正。

三、医疗风险预防与控制制度医疗风险预防与控制制度是通过对医疗活动中的风险进行识别、评估和控制，提高医疗安全水平的重要手段。

该制度包括对医疗活动进行安全风险评估与分类，制定相应的预防和控制措施，加强对高风险患者的管理与护理等。

四、安全信息管理制度安全信息管理制度要求医疗机构建立完善的信息收集、整理和分析体系，及时收集和分析医疗安全相关的信息，为安全决策和措施提供依据。

五、医疗安全责任制度医疗安全责任制度要求医疗机构明确医务人员的安全责任和义务，并落实相应的管理措施。

该制度包括健全安全责任体系，建立安全委员会，在医疗机构中设立安全岗位等。

六、医疗设备管理制度医疗设备管理制度要求医疗机构建立完善的医疗设备管理制度，确保医疗设备的安全使用。

该制度包括设备质量管理、设备维修与维护、设备安全使用培训等。

七、用药安全管理制度用药安全管理制度是保障患者用药安全的重要制度。

该制度要求医疗机构建立科学合理的用药评估与监控机制，加强对药品质量的检查和管理，完善用药教育和指导服务。

八、手术安全管理制度手术安全管理制度要求医疗机构建立科学合理的手术安全管理机制，确保手术过程的安全和质量。

该制度包括手术安全风险评估、手术前的安全检查、手术过程的安全控制和手术后的安全管理等。

医院感染管理各项

•
•
医院感染管理各项质量监测标准
• 4、空气： • Ⅰ类区域：细菌总数≤10cfu/m3（或0.2cfu/平板），并未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。 • Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/m3（或4cfu/平板），并未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。 • Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/m3（或10cfu/平板），并未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。 • 二十、透析液：入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。
医院感染管理各项质量监测标准
一、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。二、无菌切口感染率≤0.5%。三、医院感染率≤8%。四、医院感染漏报率＜20%。五、消毒、灭菌物品合格率100%。六、一人一针一管执行率100%。七、对使用中的消毒剂每季生物监测1次，细菌含量必须 ≤100cfu/ml，灭菌剂每月生物监测一次，不得检出任何微生物。戊二醛的监测每周不少于1次。含氯消毒剂每日监测1次，有监测记录。
医院感染管理各项质量监测标准
• 八、压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前行B-D试验。生物监测每周进行。 • 九、环氧乙烷灭菌均应进行程序监测。每个灭菌物品的外包装应粘贴化学指示胶带，作为灭菌过程的标志；包内放臵化学指示卡，作为灭菌效果的参考。每周进行生物监测，监测结果阴性方可使用。 • 十、各种消毒后的内镜：应每季监测一次，细菌总数 ≤20cfu/件，并未检出致病菌为合格。 • 十一、各种灭菌后的内镜、活检钳和其他灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

病理检验十三项操作流程

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病理检验的第一步是样本的接收。