高血压的联合用药

联合治疗组
12/5 43% 44% 42% 40%
Lancet 2001; 358: 1033-41
高血压治疗流程（JNC-VI）
血压未达标
↓
药物治疗 ↓ 6类一线药 改善生活方式 ↓
无并发症
HF、DM、ISH、MI
利尿剂
-阻滞剂
应用指征
用药选择
血压未达标
换另一类药物 加第二种药
血压未达标
↓ 加用药物或转高血压专科
II
III
III
(1976-1980) （第1期1988-1991） （第2期1991-1994） 1999-2000
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知晓 治疗 控制 *
- 脑血管病
- 心脏病 呼吸系病
111.6
75.0 133.7
18.4
12.4 22.0
* 新生儿病
(每10万出生） 肺结核
810.3
1.3
7.9
1.3
恶性肿瘤
损伤，中毒 消化系病
111.6
67.0 24.2
18.4
11.0 4.0
内分泌，代谢
营养，免疫病 6.4 1.0
中国1999年卫生统计
高血压引起的并发症
中枢作用药物和利尿剂 Diur和Diur
协同作用
联合用药 A B C AB CD
Diuretics
D
ßB
ACEI ARB
CCB
BMJ 2004.328:634
血管紧张素II （AT1 受体）
基本作用： 血管收缩，细胞增生 醛固酮分泌，交感活性增加 病理生理作用： 刺激胶元合成，纤维化 增强过氧化物生成（血管壁） 促进黏附分子上调（VCAM,ICAM-1) 致炎作用（NF-KB) 刺激PAI-1 生成 改变心肌细胞间传导性
16.9
8.9 6.7
2.9
1.5 1.1
呼吸系病
损伤，中毒 消化系病
81.7
36.9 17.9
13.9
6.3 3.0
神经病
5.3
0.9
中国1999年卫生统计
我国农村1999年前10位死亡原因
死亡原因 循环系病 死亡专率 1/10万 186.6 占总死亡 % 30.8 死亡原因 泌尿生殖病 死亡专率 1/10万 9.2 占总死亡 % 1.5
类别 正常血压 高血压前期 1级高血压 2级高血压 收缩压（mm Hg） < 120 120 – 139 140 – 159 ≥ 160 和 或 或 或 舒张压（mm Hg） < 80 80 – 89 90 – 99 ≥ 100
1999 WHO – ISH指南

血压水平与心血管疾病的危险呈连续相关
WHO (1978)
正常血压(mmHg): SBP≤140 DBP≤90
高血压(mmHg): SBP≥160 及/或DBP≥95 临界高血压: 血压值在二者之间
18岁以上成人血压水平的定义和分类 JNC - VI
类别 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压
亚组：临界高血压
收缩压（mmHg） < 120 120 – 129 130 – 139 140 – 159
51 31 10
73 55 29
68 54 27
70 59 34
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# 1999-2000年的数据来自国立心肺和血液研究所，全国健康与营养调查II和III（1，2期）的
ARB充分阻断 RAS作用
ARBs降压治疗的特点
降压缓慢平稳，作用持久 降压治疗有效剂量窗较大 长期疗效高，依从性好 生活质量改善
利尿剂



有效降压 预告重点获益 低剂量，不良反应少 效价比高 心衰，老年，收缩期高血压首选药物
协同作用

增强降压作用（时间，幅度） 抑制了利尿剂诱导的RAS激活 血钾，糖代谢 单剂量降低，不良反应减少
14. Joffres et al. Am J Hypertens 1997;10:1097 15 .Chamontin et al. Am J Hypertens 1998;11(6 Pt 1):759 16. Marques-Vidal et al. J Hum Hypertons 1997;11:213 Adapted from G Mancia
140 – 149
舒张压（mmHg） < 80 80 – 84 85 – 89 90 – 99
90 – 94
2级高血压
160 – 179
100 – 109
3级高血压
单纯收缩期高血压
≥180
≥140
≥ 110
< 90 < 90
亚组：临界收缩期高血压 140 – 149
18岁以上成人血压水平的定义和分类 JNC – VII
Xizhang
Shan’xi Shandong Ninxia Qinghai Gansu Henan Jiangsu Shanxi Anhui Shanghai Hubei Zhejiang Sichuan Jiangxi Hunan Fujian Guizhou Guangdong Yunnan Guangxi Taiwan Hainan
高血压治疗中的联合用药
我国城市1999年前10位死亡原因
死亡原因 死亡专率 占总死亡 1/10万 循环系病 226.1 % 38.5 内分泌，代谢 死亡原因 死亡专率 占总死亡 1/10万 %
- 脑血管病
- 心脏病 恶性肿瘤
127.2
98.9 40.5
21.6
16.8 23.9
营养，免疫病
泌尿生殖病 精神病
Control of Hypertension % Patients With BP Controlled
<140/90 mm Hg USA12 Canada14
27% 22%
<160/95 mm Hg
Finland16
20.5%
Spain16
20%
Australia16
19%
England13
6%
在不同血压控制水平的 随机化试验中，为了降 低血压而应用的不同类 型抗高血压药物的平均 数量。
降压药物数量
Source: Bakris et al AJKD 2000;36:646-661
PROGRESS:联合治疗与单药治疗的疗效
单药治疗组
血压平均降低(mmHg) 脑卒中减少 高血压患者 正常血压患者 严重心血管病事件减少 5/3 5% 10% 1% 4%
*代谢综合症组成成份
联合治疗

欧洲高血压治疗指南2003



利尿剂+ 阻断剂 利尿剂+ACEI或ARB 二氢吡啶CCB + 阻断剂 CCB+ ACEI 或 ARB CCB+ 利尿剂 阻断剂+ 阻断剂
联合用药 JNC-7
更强调需要联合用药,以达到降压目标 ACEI和CCB ACEI和Diur ARB 和Diur --B 和Diur
数据来源于JNC VI报告。资料中高血压是指收缩压 大于等于140mmHg或舒张压大于等于 90mmHg或正在服用降压药物 * 收缩压小于140mmHg和舒张压小于90mmHg
Awareness, Treatment and Control of Hypertension in China(1991)
91
4
98
5
基线舒张压 分类 105 mmHg
1
76
2
84
3
91 通常 DBP
4
98
5
105 mmHg
通常 DBP
卒中与舒张压 (基线舒张压分成五类) 7个前瞻性研究，843个事件
冠心病与舒张压 (基线舒张压分成五类) 9个前瞻性研究，4856 个事件
Prevalence of Hypertension in China,1959~1991
Awareness(%) Treatment(%) Control(%)
Urban Rural Total 36.3 13.7 26.6 17.4 5.4 12.2 4.2 1.2 2.9
高血压治疗指南
JNC 6 WHO－ISH 高血压治疗指南 中国高血压防治指南 JNC 7 欧洲高血压指南 (ESH,ESC) 1997年11月 1999年 2000年 2003年5月21日 2003年6月
18-74岁成年高血压患者知晓， 治疗及控制高血压的变化趋势 #
全国健康与营养调查，加权%
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15%
11.26%
10%
7.73% 5%
5%
0%
1959
1979~1980
1991
中国各地区高血压患病率(1991年)
Heilongjiang

≥15% ≥10%~14.9% ＜10%
Xingjiang Lemeng
Jiling
Liaoning Hebei Beijing Tianjing
心力衰竭
心房颤动 主动脉夹层 左心室肥厚 心肌梗死 高血压脑病
高血压
痴呆
冠心病
慢性肾功能衰竭
缺血性 脑卒中 子痫
脑出血
卒中和冠心病事件的相对危险性
4.00 4.00
卒中的相对危险性
2.00
冠心病事件的相对危险性 1
76
2.00
1wenku.baidu.com00
1.00
0.50
0.50
0.25
0.25
基线舒张压 分类
2
84
3
1有效：降压 靶器官保护，预告终点改善 2 安全：无不良反应 长期作用，代谢，中枢作用，药物相互作用 3 费用：价格低 效价比
控制血压要用多少种药物?
UKPDS (<85mmHg - 舒张压) ABCD (<75mmHg - 舒张压) MDRD (<92mmHg MAP) HOT (<80mmHg - 舒张压) AASK (<92mmHg MAP) 1 2 3 4
高血压治疗流程（JNC-VII）
血压未达标
↓
药物治疗 高血压无HF、DM、MI等 HF、DM、MI、CHD、 改善生活方式 ↓
1级高血压
噻嗪类利尿剂 或B,CCB,
ACEI,ARB
2级高血压 2药联合应用
卒中复发
↓
血压未达标
↓ 调整剂量或加用药物或转高血压专科
联合用药 JNC-6
利尿剂和阻滞剂 利尿剂和ACEI(或ARB) 钙拮抗剂(二氢吡啶类)和阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI 阻滞剂和阻滞剂
血压越高，危险越大

即使在正常血压范围内，血压较低，心血管疾病 危险也降低。

高血压治疗的临床获益，主要来源于有效血压的 控制。
ESH / ESC, WHO – ISH, JNC7
均强调血压的控制
目标：通过对高血压的预防和治疗，降低心血管疾 病患病率及死亡率 推荐的目标血压：
普通人群: < 140 / 90 mmHg 中、青年: 达到理想或正常水平（120 / 80 或130 / 85mmHg） 糖尿病人: < 130 / 80 mmHg 慢性肾脏疾病: <130 / 80 mmHg（蛋白尿>1g/天 ，125 / 75mmHg） 老年人: < 140 / 90 mmHg
France15
24%
Germany16
22.5% >65 yr only
Scotland16
17.5%
India16
9%
12. JNC VI. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157:2413 13. Colhoun et al. J Hypertens 1998;16:747