子宫内膜异位症

诊断-----血清标志物
2016 年2 篇发表在Cochrane Database of Systematic Reviews上的文章收 集和综合分析超过16 000 例患者的血清标志物及辅助检查等相关数据 后，总结得到：无论是传统上的血清学标志物( 如CA125、CA199) 或 者一些较新的生物标志物[ 如白介素(IL)-6、微小RNA(miR)-9、miR-22 等]，它们单独或是联合其他的辅助检查，其结果都不具备真正临床 预测价值。 即便如此，近年来对寻找新兴生物标志物的研究仍层出不穷。 其中较为引人注目的研究是关于循环子宫内膜细胞(CEC)的研究。受 循环肿瘤细胞预测癌症发病的启发，Chen 等通过收集59例外周血样 本，检测其中CEC 的含量最终发现，89.5% 的患者样本中检出CEC， 而对照组检出率仅为15%，显示出CEC 在预测早期EMS 方面的潜力。
保留生育功能术后复发
内异症保留生育功能术后的复发率极高，术后２年的复发率为 21.5％，术后５年的累计复发率可达４０％～５０％。 ＥＭｓ的复发包括症状的复发和病灶的复发，疼痛症状影响患者 的生活质量，复发的卵巢ＥＭｓ病灶一旦再次手术将使卵巢功能 进一步受损。 因此，通过有效地预防复发来维持术后总体治疗效果至关重要。
长期预防措施：短期GnRH-a后联合ＬＮＧ－ＩＵＳ
有研究表明ＧｎＲＨ－ａ联合ＬＮＧ－ＩＵＳ在术后预防疼痛复 发方面较单用ＧｎＲＨ－ａ有更为长久稳定的作用。 但尚需要多中心、大样本、长期随访的试验来进一步论证。
➢ＥＭｓ行保留生育功能手术后采取长期规律的药物治疗来预 防症状和病灶的复发是必要的。 ➢停药后复发仍是目前无法克服的问题。 ➢因此如果暂时没有生育要求，药物治疗应尽可能持续。ＥＭ ｓ应被视为一种需长期管理的慢性疾病。 ➢根据2014年欧洲人类生殖与胚胎协会（ＥＳＨＲＥ）指南， 作为术后二级预防措施，ＥＭｓ的药物长期治疗定义为用药 时间≥６个月，但更加推荐至少应用１８～２４个月。
术后复发的机制
病灶的复发有两种可能的机制：一、术后残余病灶在雌激素的刺激下重 新生长形成，二、新生的ＥＭｓ病灶。 症状的复发机理更为复杂。虽然大量文献已证实病灶部位与疼痛症状之 间有着密切的联系，例如深部性交痛与深部ＥＭｓ累及子宫骶韧带和主韧 带、子宫直肠窝、阴道后穹窿、直肠前壁等有关。但症状的复发却不一定 意味着相应部位病灶的复发。并且大量统计研究显示，ＥＭｓ术后患者主 诉相关症状的复发率明显高于临床确诊的病灶复发率。因此对于ＥＭｓ术 后预防复发的各项治疗措施的疗效评估，均应从病灶和症状两个方面来衡 量。
诊断-----EMS 预测模型
➢学者们尝试设计各种以症状、病史、体检及超声检查结果等为 基础的EMS 预测模型。 ➢目前公开发表的预测模型对EMS 的诊断仍旧没有太大实际价值。 各类模型中对于OMA 的预测能力普遍较其他类型更高，其深层 原因是OMA 通常以“发现肿块”为主诉，超声检查对于卵巢肿 块具有高敏感性和特异性。 ➢EMS 的早期诊断仍然是该疾病诊治中的难点。
CA125诊断内异症的敏感性和特异性均较低，不作为独立的 诊断依据。有助于监测病情变化、评估疗效和预测复发。 HE4：在内异症中多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别。
腹腔镜检查
➢ 是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法，除了阴道或其 他部位可直视的病变外，腹腔镜是确诊内异症的标准方法。 ➢对在腹腔镜下见到大体病理所述的典型病灶或可疑病变进 行活组织检查可确诊。 ➢只有在腹腔镜检查活剖腹探查直视下才能确定内异症临床 分期。
诊断-----仍需强调病史采集及体检
➢掌握EMS 的诊治需要对其表现的各类疼痛具有一定的认识。 ➢妇科检查结果受医生经验及技巧影响极大，但对诊断EMS 仍有 重要意义，尤其是DIE 病灶部位多位于后盆腔，因此三合诊显得 尤为必要。2014 年ESHRE 指南，推荐对所有怀疑EMS 的患者都 应行妇科检查。 ➢在实际临床上，多数医院妇产科医生容易忽略通过三合诊对患 者进行查体。
长期预防措施
1、短效ＯＣｓ。 2、ＬＮＧ－ＩＵＳ。 3、短期ＧｎＲＨ－ａ后联合长期ＯＣｓ。 4、短期ＧｎＲＨ－ａ后联合ＬＮＧ－ＩＵＳ。有研究表明Ｇｎ ＲＨ－ａ联合ＬＮＧ－ＩＵＳ在术后预防疼痛复发方面较单用Ｇ ｎＲＨ－ａ有更为长久稳定的作用。但尚需要多中心、大样本、 长期随访的试验来进一步论证。
长期预防措施--短效ＯＣｓ
药物治疗
目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的 活性，减少粘连的形成。 选择原则： 1. 应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。 2. 尚无标准化方案。 3. 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要 考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。 可供选择的药物：主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避 孕药、孕激素、孕激素受体拮抗剂、雄激素衍生物以及促性腺激 素释放激素激动剂（GnRH-a）五大类。
鉴别诊断
➢卵巢恶性肿瘤。 ➢盆腔炎性包块。 ➢子宫腺肌病。
治疗
治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进 生育，减少和避免复发。 治疗的基本考虑：治疗方案要基于以下因素：（1）年龄； （2）生育要求；（3）症状的严重性；（4）既往治疗史；（5） 病变范围；（6）患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、 不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。 治疗方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治 疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。
手术治疗
目的：（1）切除病灶；（2）恢复解剖。 适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或剩余功能未恢复者、较大的 卵巢内膜异位囊肿者。目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。 手术方式： 1. 保留生育功能手术（保守性手术）：适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。 术后复发率高，宜尽早妊娠或使用药物以减少复发。 2. 保留卵巢功能手术：切除全子宫及病灶，保留一侧或部分卵巢。主要适合无 生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望 保留卵巢内分泌功能者。术后复发率约5%。 3.根治性手术：切除子宫、双侧附件及病灶，适合年龄较大（45岁以上）、无 生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。术后不用雌激 素补充治疗者，几乎不复发。
影像学检查
超声：为当前临床上诊断EMI 的首选方式，敏感性和特异性 均在96%以上。 CT ：是检查EMI 囊肿的常用方法，但其在诊断腹膜种植型 EMI 特异性差，准确度低。 MRI：对于深部浸润型病变者，可取得满意效果。
后两种检查方式价格相对昂贵，不作为初选的诊断方法。
血清CA125和人附睾蛋白（HE4）
子宫内膜异位症
➢ 指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内 膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出 血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。
➢ 内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。 ➢ 内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发
性，具有性பைடு நூலகம்素依赖的特点。
病理类型（根据发生部位不同分）
➢ 卵巢型内异症。 ➢ 腹膜型内异症。 ➢ 深部浸润型内异症。 ➢ 其他部位的内异症：包括瘢痕内异症（腹壁切口
➢研究显示术后长期应用ＯＣｓ（≥２４个月）在ＥＭｓ症状复发的预 防上有明显的作用，特别是痛经的复发方面； ➢连续性用药又较周期性用药有明显的优势。 ➢术后长期应用ＯＣｓ是卵巢囊肿复发的保护性因素。卵巢囊肿的复 发率与ＯＣｓ使用时间的长短之间有剂量－效应关系，即应用时间越 长，复发的概率越低。 ➢连续性与周期性应用ＯＣｓ卵巢囊肿复发率相当，但是，从复发囊 肿的大小和生长速度来看，连续性用药组优于周期性用药组。 ➢ＯＣｓ中不同种类的孕激素在预防卵巢囊肿复发上效果相似。
长期预防措施：短期GnRH-a后联合长期ＯＣｓ
➢GnRH-a短期应用后联合ＯＣｓ，多数研究是评价对于病灶复 发的效果，而对于症状的复发，目前尚缺少大样本临床研究的数 据。 ➢研究表明，卵巢囊肿保留生育功能手术后短期应用GnRH-a联 合ＯＣｓ的长期治疗在降低远期复发率方面优于单独短期应用 GnRH-a ，但无法确定GnRH-a的短期应用是否进一步增强了长 期口服ＯＣｓ的治疗效果。 ➢目前尚缺少有关GnRH-a联合ＯＣｓ的长期治疗与术后单用Ｏ Ｃｓ长期治疗间疗效的差异比较以及是否与GnRH-a的应用周期 有关。
长期预防措施：ＬＮＧ－ＩＵＳ
➢ＬＮＧ－ＩＵＳ通过在宫腔内局部释放高浓度孕激素抑制在位 子宫内膜的增殖，从而减少月经量及经血逆流，同时经血液、淋 巴循环作用于异位内膜，使异位内膜萎缩，缩小病灶。 ➢研究表明ＬＮＧ－ＩＵＳ用于保留生育功能手术后的补充治疗， 对于预防ＥＭｓ症状的复发是有效的。 ➢由于ＬＮＧ－ＩＵＳ并不能抑制排卵，不能维持体内低雌激素 状态，因而其是否对于病灶复发有直接影响尚无明确研究结果。
及会阴切口）以及其他少见的远处内异症，如肺、 胸膜等部位的内异症。
诊断
1. 临床症状和体征。 2. 影像学检查 3. 血清CA125和人附睾蛋白（HE4） 4. 腹腔镜及病理检查
临床症状和体征
最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼 痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继 发性，进行性加重。 不孕：40%～50%的患者合并不孕。 月经异常：15%-30%患者有经量增多、经期延长、淋漓不净或经前期点 滴出血。 其他特殊症状：肠道内异症（便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛， 严重时可出现肠梗阻）。膀胱内异症（尿频、尿急、尿痛甚至血尿）。 输尿管内异症（常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现 肾萎缩、肾功能丧失）。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。 肺及胸膜内异症（经期咯血及气胸）。腹壁会阴切口内异症（瘢痕部位 结节、与月经期密切相关的疼痛）。 妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。
预防复发措施：两类
➢短期预防和长期预防（≥６个月）。 ➢ＥＭｓ是一种雌激素依赖性疾病，降低患者体内雌激素水平或 拮抗雌激素的作用是预防ＥＭｓ复发的药理学基础。
短期预防措施：GnRH-a
是目前ＥＭｓ术后短期预防复发的首选药物。 GnRH-a导致卵巢激素水平明显下降，达到药物性卵巢切除的效果。但 因GnRH-a所致的低雌激素状态可能导致骨质疏松等不可逆转的不良反 应，目前通常建议连续使用GnRH-a类药物不超过６个月。 多项研究和荟萃分析显示，保留生育功能手术的ＥＭｓ患者术后使用 ６个周期的GnRH-a在降低症状复发率上优于３个周期的GnRH-a 。术 后１年的疼痛症状复发率明显降低，术后２～５年的疼痛症状复发率并 无明显改善。术后单用６个周期的GnRH-a并不能预防囊肿的远期复发。 因此，ＥＭｓ患者在进行保留生育功能手术后有必要采取预防症状和 病灶复发的长期治疗措施。
内异症发病机制
迄今为止，EMI 的发病机制尚未阐明，主要有以下3种学说。 种植学说：以Sampson经血逆流种植为主导理论，还包括淋巴 及静脉播散、医源性种植。 体腔上皮化生学说。 诱导学说。 其他因素 遗传因素：内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的 妇女发生内异症的风险升高7～10倍。 免疫与炎症因素。 其他因素： “在位内膜决定论”认为在位内膜的特质起决定 作用。
诊断-----诊断延迟现状
➢ 诊断时间主要由两部分构成：“症状出现至初诊的时间”和 “初诊至确诊的时间”。诊断延迟是EMS 显著特征之一。 ➢文献报道EMS 从症状出现到确诊平均需耗费7 年，各国延迟情 况略有不同，其中美国平均11.7 年，德国及奥地利10 年，英国8 年，挪威6.7 年。 ➢引起“症状出现至初诊的时间”诊断延迟的部分原因是患者对 EMS 的认知不足，易忽略痛经等症状。 ➢引起“初诊至确诊的时间”延迟的原因主要与EMS 缺乏有效的 早期标志物或灵敏的影像检查手段等相关。 ➢诊断延迟会导致病情加重，进一步影响疾病的治疗及预后，增 加复发风险，降低患者生活质量。因此如何早期诊断EMS 显得 尤为重要。