设置医疗机构申请书适用于药店中医坐堂医诊所

设置医疗机构申请书（适用于药店中医坐堂医诊所)

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位(人）：地址：

联系人：联系方式：

申请核定项目类别: 名称: 选址：所有制形式: 经营性质：床位(牙椅): 服务对象：诊疗科目：

投资总额：其他

提交文件目录:

1、设置可行性研究报告。

2、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。

3、满足投资总额的资信证明。

４、设置人的身份证、户口本、毕业证(培训证）、《乡村医生执业证书》、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件(原件经审查后归还)。

５、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件(原件经审查后归还）,设置单位法定代表人身份证明复印件。

６、其他相关资料：

设置单位(人）：（章）

年月日

填写说明:1.被申请机关：填写设置审批机关；2．设置单位（人）:填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址;4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称；６．选址：拟设医疗机构所在地的详细地址;７.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人ｄ、中外合资（合作）e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9．床位(牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；１0．服务对象:（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目;12．提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

文件１

设置可行性研究报告

(本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所)

一、药店名称及基本情况:

二、拟设医疗机构所在村(社区)名称：

面积约,人口约人，其

中本地人口约人,外来人口约人。

三、拟设医疗机构所在村(社区)现有医疗机构个,其中医

院所、门诊部所、诊所所、药店中医坐堂医诊所

所、卫生站所、医务室(卫生所) 所，具体名称:

四、拟设医疗机构的名称:

选址地点:

服务方式（指门诊、急诊、留观或其他)：

服务时间：

诊疗科目：

人员配备：

拟聘用医师人数、资格、职称、专业及执业经历：

药店配备中药饮片品种数：

设备配备:

组织管理架构:

五、资金来源:

投资方式:

投资总额：

注册资金(资本） : 万元,

其中固定资金万元,流动资金万元。

六、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案:

文件2

选址报告

(本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所)

一、拟设医疗机构选址地点：

二、拟设医疗机构选址距离周边最近的现有医疗机构（名称：

）约米。

三、占地面积:

建筑面积:

业务用房面积:

诊室数量:

每个诊室建筑面积:

四、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局

的关系:

建筑设计平面图及选址方位图（粘贴或另附图表)

设置个人（设置单位法定代表人)情况登记表

姓名性

别

年

龄

(相片）

身份证号码籍贯

户口所在地

学历专业

毕业时间年月毕业学校

职业工作单位

是否取得《医

师资格证书》

是□否□医师级别执业医师□执业助理医师□取得执业（助理）《医师资格证书》时间年月

首次注册取得《医师执业证书》时间年月

现任职称获得该职称

时间

年月

是否取得《乡村医生执业证书》是□否□

取得乡医证

书时间

年月

医疗卫生工作从业经历

起止年月工作单位从事专业职务/职称证明人

既往是否

申办过医疗机构是□否□

申办

医疗机构数

共

所

所申办医疗机构

名称

地址法定代表人主要负责人

个人声明：

１、本人所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和照片真实无假。如有虚假,由此造成的一切后果由本人承担。

2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。

（卫生部《医疗机构机构管理条例实施细则》第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构:

（一）不能独立承担民事责任的单位;

(二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人:

(三)医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；

(四)发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;

（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员:

(六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；

……有前款第(二)、（三）、（四）、(五）、(六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。）

设置人（设置单位法定代表人)签名：

年月日