许彭龄教授辨治心悸思路浅析

许彭龄教授辨治心悸思路浅析
北京中医药大学附属护国寺中医院王晓丽
心悸包括惊悸和怔忡，是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。

多因气血虚弱、痰饮内停、气滞血瘀等所致。

西医学之各种原因引起的心律失常，心力衰竭以及神经官能症、某些器质性或功能性疾病如冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、各种心律失常，以及贫血、低钾血症、心脏神经官能症等均可出现心悸。

许彭龄教授从医50余载，是国家级师带徒名老中医之一，在多年的临床实践中积累了丰富的经验。

尤其在心血管疾病的诊治方面造诣颇深，现将许老辨治心悸的临床思路和特色总结如下：
一、病机特点
(一)、心虚失养为主，复被邪扰
如仲景所说:“寸口脉动而弱,动即为惊,弱则为悸”。

可见心悸之证以虚为主，提出心虚失养是心悸发病的根本，因虚致瘀生痰停饮。

心为火脏，位于胸腔之内，胸为阳，火亦为阳，两阳相合，故心为阳中之太阳。

阳主动，阴主静，心脏能不停地搏动，主血脉与神志，莫不以阳气为先决条件。

为此，凡是由于各种原因损伤心之阳气，皆可导致心悸的发生。

心所养者血，心血消亡，神气失守，则心中空虚，悸悸而动。

(二)、以心为主，五脏相关
心悸其病位在心，与肺、脾、肝、肾诸脏的盛衰密切相关。

心
为君主之官，心动则五脏六腑皆摇。

同样，其他脏腑病变亦可直接或间接影响于心。

只不过因不同年龄、病程、病情、不同个体而各有侧重。

心主血脉,藏神明,心病则气血逆乱,神明不安,临床表现以心悸胸闷气短失眠为主症。

肺主呼吸主治节，心肺之气相合,则血脉通达全身。

肺失朝百脉之职，不能通调水道，水津不布，聚于肺而成痰饮，痰饮内结，可阻遏胸阳，使心气郁滞。

心主血，脾统血，若脾气虚弱，气血生化乏源，血虚则心失所养，气虚无力推动血行，可致脉道不利，或脾失健运，水湿内停，水停心下，心不自安，均可发为心悸。

心主血，肝藏血，肝与心为母子相关，以血相养，肝血虚则心血乏，心脉失养。

肝主疏泄而调气，肝气畅则心气和，肝气滞则心气缓，气血运行失调。

肾为阴阳之根，与心水火相容，阴阳相济，肾之阴精可助阳化血，肾之元阳可辅心通阳，若心肾不交，水火失济，相火扰乱心神，则心悸不宁。

久患肾病，肾精亏虚，命门火衰，精亏不能生血以上养于心，火衰不能温化水液而水饮内停，心失所养，水气凌心，也成心悸。

可见，任何脏腑的功能失常，都可能影响到心脏的正常功能。

治疗时需重视脏腑相关，分别调和五脏以复脉律。

一般情况下，心脏本身虚损致病病情较轻，兼夹证少，临床仅以心慌胸闷、气短乏力为主，而与它脏并病则病势较重。

分清心脏与它脏的病变情况，有利于判断疾病程度，决定治疗用药的先后缓急，避免单纯补心影响疗效。

（三）宗气不足
张景岳认为《内经》“胃之大络，名曰虚里……其动应衣，宗气泄也，……盛喘数绝者，则病在中”，所指的就是心悸怔忪之类，指出“宗气无根，气不归元”是其产生的机理。

即虚里动甚，急促难耐，喘息如绝，由宗气不守所致。

《素问-平人气象论》曰：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”，许老认为，宗气为积于胸中之大气，“贯心脉以行气血,走息道以行呼吸”，从而推动心肺功能的正常发挥。

在正常情况下，虚里按之应手，动而不紧，缓而不急。

若动而不显者为不及，是宗气内虚；若动而应衣为太过，是宗气外泄之象；宗气绝，则心脏搏动消失。

二、辨治特点：
由繁至简，许老将心悸的辨治归纳为两大类：即心失所养和心被邪干。

心失所养：
（一）心阳（气）不足
心气不足：气短乏力、头晕汗出、动则加重，舌淡苔薄白，脉细弱。

治当益气养心，镇惊安神，安神定志丸加减。

心阳不足：心下空虚，状若惊悸，或先烦而后悸，脉大无力。

治当温补心阳，安神定悸。

桂枝甘草汤加减。

心肾阳虚：心悸气短、形寒肢冷，下肢浮肿，舌淡，脉沉细。

补益心肾，宁心安神。

四逆汤加减。

（二）心阴（血）不足
心阴不足：心悸而烦、少寐多梦、口干盗汗、口舌生疮、舌红
少苔，脉细。

治则：滋养阴血宁心安神。

天王补心丹主之。

阴虚火旺：心烦少寐，耳鸣腰酸，遗精盗汗，舌红，脉细数。

治当滋养阴血清热。

朱砂安神丸主之。

阴虚阳亢：上症兼见头晕目眩，行走不稳、手麻肢颤脉细弦、或结代，舌光无苔。

治当滋阴补血、平息风阳。

三甲复脉汤主之。

（三）心阴阳（气血）不足
心脾两虚：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡，脉细弱，治当补血养心，益气安神。

归脾汤主之。

小建中汤亦主之。

阴阳两虚：多继发于各种器质性心脏病中，脉來结代，心中悸动不安。

治当益气养血，阴阳双补。

炙甘草汤主之。

心被邪干
因惊作悸：气短神疲，惊悸不安，心虚胆怯，舌淡苔薄，脉细数。

治当镇惊定志，养心安神。

安神定志丸加减。

痰火扰心：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

清热化痰，宁心安神。

黄连温胆汤加减。

水饮凌心：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

振奋心阳，化气行水，宁心安神。

苓桂术甘汤加减。

瘀阻心脉：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。

舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

活血化瘀，理气通络。

三、用药特点
（一）损其心者,调其营卫
“损其心者,调其营卫”语出《难经》第十四难：“损其肺者,益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”，是五脏之损的治疗法则。

其中“损其心者,调其营卫”为心系病证之治疗大法,对于心系疾病的治疗具有重要的指导意义。

许老认为，桂枝汤外证得之解肌和营卫，内证得之可以化气和阴阳，《伤寒论》中的桂枝十八变，就是在桂枝汤化气和阴阳的基础上加味而来，如桂枝甘草汤、桂枝加附子汤扶卫气以助心阳；桂枝加龙牡汤调营和卫，镇心安神；小建中汤、黄芪建中汤资助营卫气血，养心安神；炙甘草汤滋阴养血,通阳复脉等等。

（二）五脏相关并治
许老对心悸的证治,不独着眼于心之本脏。

以“五藏相通,移皆有次”(《玉机真藏论》)。

心悸发病以心为主，但与五脏六腑皆相关，正如““五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

治疗时充分考虑脏腑间生理和病理的联系，分清标本主次。

益气不仅需益心气，还应根据辨证，分别治以补肾气、调肺气、补中气、疏肝气、温肾阳、滋肾阴等。

（三）注重升提宗气
许老认为，宗气不足的病理表现分两类，宗气亏虚与宗气下陷。

宗气亏虚则鼓动无力，气血斡旋失职，无以营养头目诸脏，出现头晕、乏力、心悸、劳力后胸闷、气促，脉迟，或细弱。

在整体辨证论治的
基础上，酌加补益、升提之品，多效如桴鼓。

补气益肺，培补宗气，许老临床多选用生黄芪。

若宗气虚极而下陷，出现咳喘日久，短气，上气与下气不相接续，动则喘息益甚，自汗神疲等表现。

治当升气举陷。

酌选葛根升发脾胃清阳，柴胡升少阳之气，升麻升胃中清气。

清阳之气上升，浊阴自然下降，胸中气乱得复。

（四）具体用药
补益药
心气虚损明显——重用人参，加黄芪；
心阳不振——桂枝，甘草，重则加附子；
心血不足——阿胶、熟地黄、龙眼肉；
心阴不足——生地、玄参、麦冬、天冬；
肾阴亏虚——熟地、山茱萸；
宁心安神
镇惊安神——龙齿、牡蛎、琥珀；
养心安神——酸枣仁、远志、茯神；
敛心安神——五味子
祛邪药
心气郁结——柴胡、郁金、合欢皮；
气虚夹湿——白术、茯苓；
水饮内停——葶苈子、车前子、泽泻；
瘀血——丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；
胃失和降——半夏、厚朴、生姜；
虚火妄动——龟板、熟地、知母、黄柏
（四）医案举例
案一赵某某，女, 54岁，退休。

冠心病10余年，患室性早搏已5年,每晚左侧卧位时即发作,有时出现二联律，每当情绪波动或劳累时亦发作。

就诊时心悸气短，虚烦失眠，少气懒言，面色潮红，口干，大便微干，舌淡，少苔，脉结代，本证乃由胸阳痹阻，阳损及阴，致心之阴阳俱虚，气虚血弱，心失所养，心悸怔忡，脉结代之证，治宜益气养血，滋阴复脉。

方用炙甘草汤加减：生黄芪30g、炙甘草12g、桂枝12g、白芍15g、麦冬15g、生地15g、党参15g,生姜12g、五味子12g。

6剂,水煎服,服药后症状减轻，守方加减20余剂，室性早搏消失。

案二赵某某，女, 54岁，退休。

冠心病10余年，患室性早搏已5年,每晚左侧卧位时即发作,有时出现二联律，每当情绪波动或劳累时亦发作。

就诊时心悸气短，虚烦失眠，少气懒言，面色潮红，口干，大便微干，舌淡，少苔，脉结代，本证乃由胸阳痹阻，阳损及阴，致心之阴阳俱虚，气虚血弱，心失所养，心悸怔忡，脉结代之证，治宜益气养血，滋阴复脉。

方用炙甘草汤加减：生黄芪30g、炙甘草12g、桂枝12g、白芍15g、麦冬15g、生地15g、党参15g,生姜12g、五味子12g。

6剂,水煎服,服药后症状减轻，守方加减20余剂，室性早搏消失。