调查笔录(被害人或其家属)

调查笔录

时间：年月日时分至年月日时分

地点：##司法所

调查人姓名：单位：##司法所

调查人姓名：单位：##司法所

记录员姓名：单位：##司法所

被调查人姓名：性别：身份证号码：

地址或单位：

联系电话：

问：我们是椒江区司法局（##司法所）的工作人员（出示证件），受***监狱（***人民法院）委托，现就张三拟实施社区矫正审前社会调查的相关事项向你进行调查核实。希望你如实回答我们的询问并协助调查。你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，司法局（司法所）将予以保密。以上内容你是否听清楚了？

答：听清楚了。

问：你需不需要我们回避？

答：不需要。

问：你和张三是什么关系？

答：

问：请谈谈犯罪事实发生的经过？

答：

问：张三的悔罪表现如何？有没有对你们进行民事赔偿？

被调查人签名：（指印）日期：年月日（指印）第页共页（指印）

答：

问：你对张三的行为谅解吗？

答：

问：如果对张三实施社区矫正（假释或判缓刑），你有什么意见？答：

问：你还有什么补充的？

答：没有了。

问：你以上所讲的是否属实？

答：属实。（指印）

核对意见：以上笔录我已看过（指印），与我所讲的相符（指印）

核对人：（指印）核对时间：年月日时分（指印）调查人：

记录员：

被调查人签名：（指印）日期：年月日（指印）第页共页（指印）