抑郁症的中医辨证和治疗

抑郁症的中医辨证和治疗郁病【定义】郁病是以性情抑郁，多愁善虑，易怒欲哭，心疑恐惧及失眠，胸胁胀闷或痛，咽中如有异物梗塞等表现为特征的一类疾病。

由于七情所伤，或素体虚弱致肝失疏泄，脾失运化，心失所养，五脏气机失和，渐致脏腑气血阴阳失调而形成的。

【范围】西医学中神经官能症、狂躁抑郁症、更年期综合征、反应性精神病及老年抑郁症等，具有郁病临床表现者，可参考本篇辨证论治。

【病因病机】一、病因五志过极，七情内伤为郁病主要原因，素体虚弱或性格内向肝气易结者为郁病发生的体质因素。

忧思郁怒、精神紧张、过度思虑、悲哀愁忧等情志刺激，均可使肝气郁结，脾失健运，心神受损，渐至脏腑气血阴阳失调而成郁病。

二、病机1．发病郁病起病可急可缓。

情志刺激突然而强烈，至肝气骤结，则起病较急；情志所伤相对和缓，如忧愁思虑日久致郁，则起病较缓。

2．病位以肝、心、脾为主。

3．病性初病多实，渐至虚实夹杂，久则以虚为主，虚中夹实。

4．病势始病以气机郁结为主；进一步可兼见血瘀、痰阻、湿郁、食滞、火郁等；终可伤及脏腑，致气血阴阳虚弱，以肝心脾虚为常见。

5．病机转化郁病初起常是以七情所伤致肝失条达，疏泄失司，气郁气滞为主要病机。

肝体阴用阳，内寄相火，气郁Et 久化热化火可致肝经气机郁滞，火热内郁或郁火上逆，燔灼三焦，火热伤阴耗血可致阴血亏虚或阴虚火旺之候；郁火迫逆，血络受损，还可致热迫血行诸症；肝藏血，主疏泄，肝郁气滞，血行不畅可致血瘀证；女子以肝为先天，肝郁气滞血瘀，水津运行不畅，可兼见月经不调、不孕，经前、经期水肿等症；肝气郁滞，横逆克犯脾胃，或致脾胃升降失常，运化失司之木旺克土证；肝郁化火，上逆犯肺，致肺失肃降，木火刑金之木反侮金证；思虑劳倦伤脾，肝郁伤及脾胃，气机升降失常，受纳消磨水谷乏力，食滞不化可致食郁；水湿津液失于运化敷布则成湿郁；湿聚为痰，又致痰郁。

痰、湿、食困脾，重伤脾气，气虚不运，中焦气机失和失畅，脾气不升，胃气不降又可致肝失疏泄条达，出现所谓土壅木郁，土虚木郁，木不疏土之证。

脾胃运化失司，气血生化乏源，日久可致心脾两虚之证。

肝郁日久化火伤阴耗血，脾生化气血功能失健，阴血亏损可致营血不足，心神失养之郁证；阴血虚少，肝体失柔可致肝阴亏虚，肝用肝阳偏亢之证。

1．癫狂郁病中忧郁伤神一证，有精神恍惚、悲忧善哭、喜怒无常等表现，即张仲景所谓之脏躁，应与癫狂相鉴别。

二者在年龄、性别及病发情况等方面均不相同。

癫狂多发于青壮年，发病率与性别无明显关系，病程迁延，病证难愈，常不能自行缓解；脏躁多见于中年妇女，常因精神刺激而呈间歇发作，不发作时如同常人。

2．阴虚喉痹郁病中气滞痰郁引起的梅核气一症，其表现是咽中如有异物梗塞，应与阴虚喉痹鉴别。

阴虚喉痹多见于中青年男性，常因外感、吸烟等因素而发，咽部除有异物感外，还有咽燥咽痒或咯出藕粉样痰块等症，症状与情志无明显关系；梅核气多见于中青年女性，自觉咽中似有物梗塞，但无咽痛、吞咽困难等症，情志因素既是病因又可影响自觉症状的增减。

3．噎膈噎膈多发于老年男性，咽喉梗阻常与进食关系密切，病情日甚，终可至水米不入，与郁病不难鉴别。

辅助检查有助于明确诊断。

【辨证论治】一、辨证要点1．辨病位辨别受病脏腑之标本主次。

郁病见精神抑郁，胸胁不舒，喜叹息者，病位主要在肝；若兼愁思忧虑，不思饮食，神疲乏力，则病位在脾；若症见心悸胆怯，坐立不安，食少甘味，烦闷难眠，则病位在肝与心，以心为主。

2．辨病性若症见胁痛胸闷善叹息，甚则嗳气，腹胀气攻者，病变以气滞为主；面色黧黑阴郁，胁部刺痛且固定不移，舌紫暗或有瘀斑者，属血瘀内阻；若症见烦躁易怒，口干苦，或目赤者，病性属火；若症见头昏沉思睡，胸闷痞塞，身重懒言者，病性属痰湿。

上述诸证均属实证。

而筋惕肉瞤、头晕目干、神疲健忘、神形恍惚诸症，病性属阴血虚；若症见忧思多虑，气短懒言，食欲不振，少寐健忘，或心悸胆怯等，则病性属气虚、血虚。

二、治疗原则郁病病机主要为气机郁滞，治疗当以疏通气机为主。

根据受病脏腑虚实，或以祛实或以补虚，或以调和升降气机等，皆为疏通气机之法，非疏肝解郁一法可总括。

注重精神心理疗法。

用药勿过辛苦燥，以免伤阴耗气。

三、分证论治一.肝气郁结证：精神抑郁，情绪不宁，善叹息。

胸闷，少腹或胁肋胀痛。

脘痞喛气。

妇女月经不调，经前乳胀，腹痛。

苔薄白，脉弦。

柴胡疏肝散加减；柴胡6 克醋陈皮6 克川芎4.5 克白芍4.5 克枳壳4.5 克（麸炒）炙甘草1.5 克香附4.5 克麦芽3 克1. 若胁肋疼痛较甚者，酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力2. ；若肝郁化火，口渴舌药，脉象弦数者，酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。

加减：1. 在此方基础上酌情选加旋复花、郁金、青皮、佛手，绿萼梅等、以助解郁。

2. 噫嗳频多，加旋复花、代赭石、陈皮、半夏以平肝和胃降逆。

3. 胸胁刺痛或板痛，舌暗或有紫斑瘀点，加延胡、川栋子、桃仁、归须、旋复花、郁金、降香，赤芍、红花，制乳没，以活血通络止痛。

4. 妇女经血瘀滞，经前乳胀腹痛；加当归、丹参、桃仁、川芎、丹皮、红花、延胡、益母草等，活血调经。

加减：1. 胁肋胀痛较甚者，可加郁金、川楝子、延胡索、佛手；2. 吞酸烧心较重者，可加吴茱萸、黄连；3. 脘腹痞胀，肠鸣者，可加炒白术、茯苓；4. 食滞腹胀者，可加神曲、山楂、炒麦芽等；5. 女子月事不调，舌暗，脉弦涩者，可加当归、桃仁、红花；6. 经前乳胀可加当归、橘叶。

临证参考肝郁证用药宜遵循《素问·脏器法时论》“辛以散之，甘以缓之，酸以收之”之法则，注意理气而不耗气，不耗伤肝之阴血。

肝气郁结，除本经自病或肝郁乘脾犯胃证外，临床尤需注意鉴别因郁致实或致虚，以及因实致郁、因虚致郁的不同。

对于肝郁致脾胃运化升降失常湿浊中阻为主，复致肝郁之土壅木郁证，当以治土壅为先。

中焦气机调畅，肝气郁结自易解，常选解肝煎。

对于肝郁脾虚之木郁土虚证，宜选疏肝健脾并用之逍遥散。

对于中焦虚弱或肝气不足而致郁之土虚木郁，或木不疏土证，宜选用六君子加吴茱萸、白芍、木香，或小柴胡汤治疗。

二.肝郁化火证：性情急躁易怒。

头痛、目赤、头部烘热。

呕恶吞酸、口苦。

口干、便结。

胸闷、胁胀。

舌红苔黄、脉锡弦数。

丹栀逍遥散加减；柴胡3 克当归3 克白芍3 克白术3 克茯苓3 克炙甘草1.5 克煨姜1 片（包）丹皮3 克、栀子3 克薄荷1.5 克1. 火郁较重，加丹皮3 克、栀子3 克2. 肝郁气滞较甚，加香附、陈皮。

3. 血虚甚者，加熟地以养血。

郁证加减：1. 泛酸嘈杂明显的，可加左金丸、瓦楞子、生牡蛎。

2. 肝火明显的，可酌配夏枯草、龙胆草、黄芩。

3. 旰火伤阴、口干明显的，加生地、麦冬。

4. 失眠，加枣仁，夜交藤、合欢皮。

便秘，原方加大黄、或配用更衣丸。

、变证肝胆实热，精神不守，起卧不定，心神不安者，可改用胡连圆（胡黄连、表羊角屑、熊胆、蛇黄、青黛），清泄肝胆以安神。

用药注意：因肝郁化火易伤气血，易损脏阴，故选用疏旰理气药时，要注意。

忌刚用柔，防止香燥化火酌津，并可酌配柔肝、养肝之品。

前者常选用柴胡、郁金、白蒺藜、合欢花、绿萼梅、佛手片、川楝子等。

后者如生地、麦冬、白芍、乌梅、枸杞子、沙参等。

加减：1. 若吞酸嘈杂，胃脘灼痛明显者，可加吴茱萸、黄连；2. 热甚，口苦便秘者，可加龙胆草、生地、大黄；3. 目赤、头痛者，加菊花、钩藤、天麻；4. 咳逆、气急、咯血者，可加泻白散合黛蛤散。

临证参考肝郁化火常可犯胃致肝胃气火内郁之胃脘灼痛急迫、心烦、吞酸嘈杂、嗳气等症，临床宜选化肝煎合吴茱萸、黄连治疗。

关于气郁化火证，临床上包括肝郁化热、气火内郁与气郁化火、郁火上炎、燔灼三焦两个层次。

丹栀逍遥散为治肝郁化热的方剂。

至于气火内郁，是以内郁为主兼有火热郁结之证，最易耗阴液正气，因其郁火不外泄，而闭郁于里，内耗津液气血，故临床治疗特别要注意在疏肝、清肝的同时，不忘养肝护阴，柴胡疏肝散、化肝煎均可用于治疗气火内郁，其用药配伍之法正所谓苦辛酸以泄其热。

郁火上炎，燔灼三焦，治疗常选火郁汤、龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸等，体现了以苦寒折之，兼配辛散、疏肝、养肝之法；同时须依据病情兼夹，必要时配以清金、泻心、补气及重镇之品治疗。

气火内郁，气郁化火治疗，常中病即止或十去七八，即以六味地黄丸、滋水清肝饮之类调治。

肝胆实热，精神不守，起卧不定，心神不安者，可改用胡黄连圆（胡黄连、表羊角屑、熊胆、蛇黄、青黛）。

清泄肝胆以安神。

三．脾胃气郁证候.多思善虑，性情抑郁或烦躁易怒，少寐健忘，胸膈痞闷，脘腹胀痛，嗳腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消，舌质红，苔白腻或黄腻，脉滑或濡滑。

常用方越鞠丸加减；香附10 克川芎10 克苍术10 克栀子10 克神曲10 克麦牙15 克（包）麦牙6 克1. 湿郁，加茯苓10 克、泽泻、白芷10 克2. 火郁，加青黛10 克、黄芩、黄连。

3. 痰郁，加星夏10 克、瓜蒌10 克、海浮石10 克、半夏。

4. 血郁，加桃仁10 克、红花10 克、赤芍。

5. 气郁，加木香10 克、槟榔10 克，枳壳，香附。

6. 食郁，加麦牙10 克，山楂10 克、砂仁。

7. 挟寒，加吴萸10 克。

四.气结痰阻（梅核气）：咽中不适，如有炙脔，咯之不出，咽之不出，咽之不下。

胸胁闷胀。

苔白腻，脉弦滑。

半夏厚朴汤加减；半夏24 克厚朴9 克茯苓12 克生姜15 克干苏叶6 克1. 若气郁较甚者，酌加香附、郁金等以增强行气解郁之功；2. 胁肋疼痛者，酌加川楝子、延胡索以疏肝止痛；3. 咽痛者，酌加玄参、桔梗以利咽；4. 痰气郁结化热，心烦失眠者，酌加山栀子、黄芩、连翘以清热除烦。

加减：1. 气郁为主，可酌配逍遥丸。

2. 痰郁甚者，可加海蛤壳、紫菀，贝母、陈皮。

变证痰、气，湿、热，血互郁，以越鞠丸制汤内服。

若湿郁甚，加白术、茯苓。

热郁明显，加青黛、黄连、痰郁甚加半夏、海浮石。

食郁著，可加枳实，山楂。

血郁则加桃仁、肉桂。

气郁甚者加木香、砂仁。

痰郁化热，用温胆汤加川贝、全瓜蒌。

便秘者加礞石滚痰丸。

痰阻气滞，膈塞不下食，惊怖者，可用远志散（远志生干地黄枳壳旋复花甘草麦冬半夏赤茯苓）制汤内服加减：1. 胸胁胀满甚者，可加青皮、枳壳、瓜蒌皮；2. 食滞腹胀重者，可加砂仁、神曲、麦芽；3. 兼见呕恶、口苦、苔黄而腻者，属痰郁化热，可于上方去厚朴、紫苏，加竹茹、枳实、黄芩、贝母、瓜蒌壳化痰和胃清热；4. 若见胸中窒闷，喘息不得卧，咳逆咳痰者，属肝郁上逆，肺失肃降，胸阳不振，可于上方加枇杷叶、杏仁、瓜萎皮、陈皮化痰理气，郁金、薤白宽胸散结，振奋胸阳临证参考本证主症即《医宗金鉴》中所称之“梅核气”，临床亦可选用痰郁汤治疗。

用药注意化痰而不伤正。

气郁每多兼痰、湿、食郁并见，临证若气郁兼身重、脘闷痞胀、食后腹胀、苔腻等症，可选用解肝煎、湿郁汤、食郁汤化裁治疗。