学生身体健康情况调查表
学生健康状况及影响因素调查表(小学版)
学生健康状况及影响因素调查表（小学版）学生健康状况及影响因素调查表（小学版）姓名：年级：性别：日期：请根据以下问题勾出相应选项：1. 你每天睡眠时间是多少？a. 小于6小时b. 6-8小时c. 大于8小时2. 你每天吃早餐的次数是多少？a. 从不吃早餐b. 偶尔吃早餐c. 每天都吃早餐3. 你每周进行体育活动的频率是多少？a. 从不进行体育活动b. 偶尔进行体育活动c. 每周都进行体育活动4. 你每天使用电子设备（手机、平板电脑、电视等）的时间是多少？a. 小于1小时b. 1-2小时c. 大于2小时5. 你每天喝水的数量是多少？a. 小于500毫升b. 500-1000毫升c. 大于1000毫升6. 你每天吃水果的数量是多少？a. 从不吃水果b. 偶尔吃水果（少于一份）c. 每天吃水果（一份或更多）7. 你每天吃蔬菜的数量是多少？a. 从不吃蔬菜b. 偶尔吃蔬菜（少于一份）c. 每天吃蔬菜（一份或更多）8. 你每天喝牛奶的数量是多少？a. 从不喝牛奶b. 偶尔喝牛奶（少于一杯）c. 每天喝牛奶（一杯或更多）9. 你每天吃零食的频率是多少？a. 每天吃零食b. 偶尔吃零食c. 从不吃零食10. 你每天刷牙的次数是多少？a. 从不刷牙b. 偶尔刷牙c. 每天刷牙11. 你每天洗手的次数是多少？a. 从不洗手b. 偶尔洗手c. 每天洗手12. 你每天进行户外活动的时间是多少？a. 从不进行户外活动b. 少于30分钟c. 大于30分钟谢谢您参与本次调查！根据您的回答，我们可以更好地了解学生的健康状况及影响因素，并制定相应的健康教育计划。
请将填写的调查表交给班主任或导员。
学生健康状况及影响因素调查表的填写，可以为我们提供一个整体了解学生健康状况的基础。
下面我们将根据调查表的结果，分析一些常见的影响学生健康的因素，并提出相应的建议。
睡眠时间是影响学生身体健康的重要因素之一。
根据调查表中的问题一，我们可以看到学生的睡眠时间分布情况。
学生健康调查表
学生健康调查表请问您是否愿意参加我们的学生健康调查？这是一份匿名调查问卷，旨在了解学生们的健康状况和生活惯。
您的回答将对我们的研究和改进学生健康项目非常有帮助。
本调查只需大约10分钟的时间，请您认真填写以下问题。
感谢您的参与！---个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 班级：---身体状况1. 您每天的睡眠时间是多少小时？2. 您每天的体育锻炼时间是多少分钟？3. 您每天摄入的水量大约是多少毫升？4. 您是否有长期慢性疾病，例如哮喘、糖尿病、高血压等？如果有，请注明具体疾病名称和治疗情况。
5. 您是否有任何过敏史？如果有，请注明过敏源和症状。
---饮食惯1. 您每天吃早餐的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）2. 您是否经常吃快餐或加工食品？是/否3. 您每天摄入新鲜水果和蔬菜的数量是否达到建议的五份？是/否4. 您喝含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、碳酸饮料）的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）5. 您是否有任何特殊饮食要求或限制？如果有，请注明具体内容。
---生活惯1. 您每天使用电子设备（包括手机、平板电脑、电视等）的平均时间是多少小时？2. 您是否经常身体不活动，长时间坐着（超过2小时）的情况多吗？3. 您每天的研究时间是多少小时？4. 您平均每天使用社交媒体的时间是多少小时？---其他问题1. 您对自己的身体状况满意吗？请简单说明原因。
2. 您认为自己的身心健康状态对研究和生活是否有影响？如果有，请简要描述。
---非常感谢您的参与！请将填写完整的调查表交给我们的工作人员。
如有任何隐私或保密问题，请放心，您的回答将被严格保密，仅用于研究目的。
有任何疑问，请随时联系我们。
谢谢！。
儿童身体健康状况调研表
儿童身体健康状况调研表背景为了解儿童的身体健康状况，我们进行了一项调研。
本调研旨在收集儿童的健康信息，以便评估他们的健康状况并提供适当的建议。
调研内容个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 出生日期：- 家庭住址：- 监护人姓名：- 联系电话：身体状况1. 是否有任何慢性疾病或长期疾病？（是/否）- 如果是，请注明患病类型：2. 过去一年内是否住过医院？（是/否）- 如果是，请注明住院原因：3. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术类型：4. 过去一年内是否有过严重的疾病或感染？（是/否）- 如果是，请注明疾病或感染类型：5. 目前是否有任何药物过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏药物类型：饮食情况1. 请简要描述您孩子的饮食习惯：2. 您孩子每天的饮水量是否充足？（是/否）- 如果否，请注明原因：运动情况1. 您孩子每天进行体育锻炼的时间是多久？2. 您孩子喜欢参加哪些体育活动或运动项目？睡眠情况1. 您孩子每天晚上的睡眠时间是多久？2. 您孩子是否容易入睡？（是/否）- 如果否，请注明原因：心理健康1. 您孩子是否经常感到焦虑或压力？（是/否）- 如果是，请简要描述原因：2. 您孩子是否容易情绪波动？（是/否）- 如果是，请简要描述原因：家庭环境1. 您孩子居住的环境是否安全？（是/否）- 如果否，请描述具体存在的安全隐患：2. 您孩子是否有充足的家庭支持和关爱？（是/否）- 如果否，请简要描述原因：结语感谢您参与本次调研。
您的回答将有助于我们评估儿童的身体健康状况并提供相应的建议。
您提供的信息将被保密，并仅用于研究目的。
如果您有任何其他补充信息或疑问，请在下方提供。
小学生身体健康调查表
小学生身体健康调查表一、基本信息1. 姓名：________________2. 年级：________________3. 性别：________________4. 出生日期：________________5. 家庭住址：________________6. 联系________________二、身体状况请回答以下问题，选择适用的选项或填写具体内容。
1. 你是否有过以下疾病史？（多选）- [ ] 感冒或流感- [ ] 哮喘- [ ] 消化系统问题（如胃痛、腹泻等）- [ ] 过敏- [ ] 骨折或受伤- [ ] 其他，请注明：________________2. 你是否有过以下症状？（多选）- [ ] 头痛- [ ] 头晕- [ ] 腹痛- [ ] 恶心或呕吐- [ ] 疲劳- [ ] 其他，请注明：________________3. 你是否有过以下体检结果异常？（多选）- [ ] 视力问题- [ ] 听力问题- [ ] 高血压- [ ] 低血压- [ ] 贫血- [ ] 其他，请注明：________________4. 你是否有过以下不良生活惯？（多选）- [ ] 长时间玩电子产品（手机、电脑等）- [ ] 不吃早餐- [ ] 不喜欢喝水- [ ] 不喜欢运动- [ ] 长时间坐着不活动- [ ] 其他，请注明：________________5. 你平时的饮食惯如何？（单选）- [ ] 偏食- [ ] 饮食均衡- [ ] 多吃零食- [ ] 不爱吃蔬菜水果- [ ] 其他，请注明：________________6. 你每天的睡眠时间是多少？（单选）- [ ] 少于6小时- [ ] 6-8小时- [ ] 8-10小时- [ ] 大于10小时7. 你是否参加体育锻炼？（单选）- [ ] 是- [ ] 否8. 请简要描述你目前的身体状况和感受：________________三、家庭状况请回答以下问题，选择适用的选项或填写具体内容。
小学生健康状况调查问卷
小学生健康状况调查问卷为了了解小学生的健康状况，以便更好地为他们提供健康保障和指导，我们特制定此问卷。
请您认真填写，感谢您的参与！基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁3. 学校名称：4. 班级：5. 家庭住址：健康状况6. 您是否患有视力问题（近视、远视、散光等）？- 是- 否7. 您是否佩戴眼镜？- 是- 否8. 您是否患有听力问题？- 是- 否9. 您是否患有鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病？- 是- 否10. 您是否患有心脏病、高血压等心血管疾病？- 是- 否11. 您是否患有糖尿病？- 是- 否12. 您是否患有肥胖症？- 是- 否13. 您是否经常感到疲劳、无力？- 是- 否14. 您是否患有消化系统疾病（如胃病、便秘等）？- 是- 否15. 您是否患有皮肤病（如湿疹、过敏性皮炎等）？- 是- 否16. 您是否患有心理问题（如焦虑、抑郁等）？- 是- 否17. 您是否定期进行体育锻炼？- 是- 否18. 您每天的睡眠时间是多少？- 少于8小时- 8-10小时- 10-12小时- 超过12小时19. 您的饮食习惯如何？- 良好- 一般- 较差20. 您是否注意个人卫生（如勤洗手、勤换衣物等）？- 是- 否21. 您是否参加过健康体检？- 是- 否22. 您是否接受过疫苗接种？- 是- 否家长信息23. 家长姓名：24. 家长联系方式：25. 家长对子女健康状况的满意度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意26. 家长对学校健康教育的建议：感谢您的参与！请您在填写问卷时，确保信息真实、准确。
我们将根据调查结果，为小学生提供更好的健康保障和指导。
学生体质健康状况调查表
2018-2019学年香洲区珠海新世纪学校（园）学生体质状况调查表
尊敬的家长：
为了确保您的孩子在校（园）学习期间健康成长，学校（幼儿园）需要全面了解学生体质状况，建立学生健康档案，以便于加强学校配合，科学合理地安排各项教学活动，现进行学生体质调查，请您务必如实填写。
如有特殊疾患，请随附区级以上的医院诊断证明，和调查表一并提供给班主任。
（我承诺：以上所填写的各项信息、内容真实有效，如有虚假或漏报，由此引发的后果由本人承担责任。
在校（园）期间，孩子体质状况信息若有变化，会及时告知班主任。
）
请家长抄写一遍上面括号内容：
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
学生家长（监护人）签名：
填报时间：______年___月___日
珠海新世纪学校
二0一八年九月三日。
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
学生体质调查状况表
学生体质调查状况表
根据《江苏省中小学生人身伤害事故预防与处理条例》条例第十七条：“学生应当主动向学生父母或者其他监护人了解其身体健康状况。
有特异体质或者特殊疾病的学生，父母或者其他监护人应当及时书面告知学校，并向学校提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料；如涉及学生隐私的，学校应当保密。
”学校现特地向全体学生了解身体健康状况，做到心中有数，加强预防、有备无患，突发情况时能处置及时得当。
希望家长如实告知！（该表于新生报到时交给班主任）———————————————————————————————————————班级：______________ 学生姓名：______________
1、有无特异体质或者特殊疾病（如有应单独附纸，详细介绍症状、历史发病、治疗用药、禁忌注意事项等情况）：
2、有无医疗机构出具的与疾病有关的书面材料：
（应提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料原件和复印件）
3、有无慢性疾病、传染性疾病：
4、其他说明：
紧急联系电话：___________________
家长签名：__________________
_______年_______月_______日
以上学生体质状况调查表请家长如实认真填写，如没有就填写“无”，如有，一定要详细填写，如生活学习中需要特别照顾，应提供有关的这证明材料，交给班主任，班主任收齐后妥善保管。
小学生身体健康调查表
小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。
调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。
1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。
保护学生的身体健康是我们共同的责任。
感谢您的配合和参与！。
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。
小学生身体健康调查表
小学生身体健康调查表为了更好地了解小学生的身体健康状况，以便我们提供更全面、更有效的健康教育和服务，我们特制定此调查表。
请您耐心填写，我们将对您的信息保密。
基本信息学生信息- 姓名：{content}- 性别：{content}- 年龄：{content}- 学校：{content}- 班级：{content}家长/监护人信息- 姓名：{content}- 关系：{content}- 联系方式：{content}身体健康状况视力- 是否有视力问题：{content} - 如有，请描述：{content}听力- 是否有听力问题：{content} - 如有，请描述：{content}口腔健康- 是否有口腔问题：{content} - 如有，请描述：{content}运动能力- 是否有影响运动的疾病：{content} - 如有，请描述：{content}其他- 是否有其他健康问题：{content} - 如有，请描述：{content}生活习惯饮食- 是否有良好的饮食习惯：{content} - 请描述：{content}睡眠- 是否有良好的睡眠习惯：{content} - 请描述：{content}运动- 是否经常参加体育锻炼：{content}- 请描述：{content}个人卫生- 是否有良好的个人卫生习惯：{content} - 请描述：{content}健康知识掌握情况健康知识来源- 主要的健康知识来源：{content}健康知识掌握程度- 对自己身体健康的了解程度：{content}意见和建议- 对学校健康教育的意见和建议：{content} - 对小学生健康成长的建议：{content}感谢您的参与！。
学生健康体质调查表
学生健康体质调查表
学生健康体质调查表是一种用于评估学生身体健康状况和体质
水平的工具。
它可以帮助学校和教育机构了解学生的身体素质、运动能力和健康问题，为制定合理的体育教学计划和健康管理提供依据。
以下是一个常见的学生健康体质调查表的内容示例：
1. 学生基本信息：
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系方式：
2. 身高和体重：
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
- BMI指数：
3. 体型评估：
- 体型指数：
- 是否超重或肥胖：
4. 心肺耐力测试：
- 800米跑耗时：
- 1000米游泳耗时：
- 高跳成绩：
- 立定跳远成绩：
- 仰卧起坐次数：
- 掌握力测试成绩：
5. 柔韧性测试：
- 前屈测试成绩：
- 分体前屈测试成绩： - 单腿平衡测试成绩： 6. 力量测试：
- 握力测试成绩：
- 反应能力测试成绩： - 肌肉力量测试成绩： 7. 静态平衡测试：
- 单脚站立时间：
- 倒立时间：
8. 健康调查：
- 是否有慢性疾病：
- 是否有过敏史：
- 是否经常锻炼：
- 是否有饮食习惯问题： - 是否有睡眠问题：
- 是否有心理健康问题： 9. 其他备注或建议：
学生健康体质调查表的具体内容和形式可根据实际情况进行调
整和修改。
调查表的结果可以用于制定个别化的体育锻炼计划，提供针对性的健康指导，帮助学生改善身体素质和保持良好的健康状态。
关于小学生身体健康的调查问卷
关于小学生身体健康的调查问卷调查背景本问卷旨在了解小学生身体健康状况及相关因素，以便为改善他们的健康提供参考。
个人信息请您提供以下个人信息以便我们进行数据分析，请确保填写准确。
1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 就读学校：身体状况5. 您的身高是多少（单位：厘米）？6. 您的体重是多少（单位：千克）？7. 您每天的运动时间是多少（单位：分钟）？8. 您每天的静坐时间是多少（单位：小时）？饮食惯9. 您每天吃水果和蔬菜的种类和数量是什么？10. 您每天摄入的饮料种类和数量是什么？11. 您每天摄入的零食种类和数量是什么？睡眠状况12. 您每天晚上的睡眠时间是多少（单位：小时）？13. 您是否经常遇到入睡困难或睡眠质量不佳的情况？是/否身体状况评估14. 您是否经常感到疲劳或乏力？是/否15. 您是否经常感到头晕或头痛？是/否16. 您是否经常感到胃部不适或消化问题？是/否17. 您是否经常感到焦虑或压力？是/否健康知识和行为18. 您是否了解合理膳食的概念和内容？是/否19. 您是否知道每天需要进行一定时间的体育锻炼？是/否20. 您是否知道保持良好的睡眠对身体健康的重要性？是/否健康问题咨询21. 您是否有任何健康问题或疑虑？请简要描述：结束语非常感谢您参与本次调查！您的回答将有助于我们更好地了解小学生身体健康状况，并采取相应措施改善他们的健康。
您提供的个人信息将仅用于研究目的，不会透露给任何第三方。
如有任何问题，请联系我们。
谢谢！---请将填写完毕的问卷发送至：[邮箱地址] 或提交至学校办公室。
初中生身体健康问卷调查表
初中生身体健康问卷调查表为了更好地了解初中生的身体健康状况，我们特制定此问卷调查表，以收集相关信息，为后续的健康教育和干预提供数据支持。
请您耐心阅读并填写以下问题，我们将对您的信息进行严格保密。
基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：____ 岁3. 身高：____ cm4. 体重：____ kg5. 学校名称：____________________6. 班级：____________________生活习惯7. 你每天睡眠时间是多少？- 少于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 超过10小时8. 你每天吃早餐吗？- 是- 否9. 你每天锻炼时间是多少？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 超过3小时10. 你是否有抽烟、喝酒的习惯？- 是- 否11. 你每天使用电子设备（如手机、电脑）的时间是多少？- 少于2小时- 2-4小时- 4-6小时- 超过6小时健康状况12. 近一年内，你是否感到身体不适（如头痛、胃痛、关节痛等）？- 是- 否13. 近一年内，你是否因身体原因请假或耽误课程？- 是- 否14. 你是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘等）？- 是- 否15. 近一年内，你是否进行过体检？- 是- 否16. 你的视力状况如何？- 良好- 一般- 较差- 失明心理状况17. 你是否有学习压力感？- 是- 否18. 你是否有同学关系压力感？- 是- 否19. 你是否有家庭关系压力感？- 是- 否20. 你是否感到焦虑、抑郁？- 是- 否感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
您的反馈对我们非常重要！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
否□?? 是□?? 详述：
?
6、体质情况? 良好□?? 较弱□??详述：
?
7、能否正常参加体育课体能锻炼的课程：是□??否□?
给予体育老师的意见：
?
8、参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能□? 不能□
说明： 1、上述资料请据实填写，在对应 □ 内打钩，并请签字或盖章。 2、本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。 3、无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。
学Байду номын сангаас身体健康情况调查表
尊敬的学生家长:您好!
学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基石。在学校体育日渐受到重 视的同时，在课堂教学过程中，一些细节问题往往被忽视，特别是班级上的特殊疾病 学生，为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的身体健康状况。我校 特制定此调查表，望家长认真如实填写
班级：
学生 姓名:
性
身份
别
证号
出生 日期
年月日
一、 □ 到目前为止身体状况一切正常。
二、个人疾病史：
1、家族遗传病史? 否□??? 是□???详述：
2、既往重大疾病史 否□??? 是□? 详述：
??
3、既往外伤史? 否□??? 是□???详述：
?
4、既往手术史? 否□??? 是□???详述：
?
5、过敏史
家长签字或盖章：
莱西市南墅镇中心小学
2016 年 11 月 28 日