护理病案模板

病人入院评估表

科别肝胆外科病室9 床号32 住院号D679645

一、一般资料

姓名黄柏添性别男年龄73 民族汉

职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学

医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房

入院时间：2012-8-27 入院方式：平车

入院诊断：右侧腹股沟疝

入院原因（主诉+简要现病史）：

主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天

现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。

既往病史：

有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。

过敏史：无

二、生活状况及自理程度

1.饮食

基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无

2.睡眠/休息型态

睡眠：正常辅助睡眠：无

3.排泄型态

大便：正常小便：正常

4.烟酒嗜好

吸烟：无饮酒：无

5.活动

自理：全部辅助工具：无

三、体格检查

T 36.2℃P 86次/分R 20次/分BP 111/83mmHg

身高170 cm 体重卧床

1.神经系统

意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚

2.皮肤黏膜

皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常3．呼吸系统

呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无

4.循环系统

心律：规则水肿：无

5.消化系统

胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4 次/分

引流管：无造瘘口：无

6.认知/感受型态

疼痛：无视力：正常听力：正常

触觉：正常嗅觉：正常思维：正常

四、心理社会方面

1.情绪状态：镇静

2.家庭关系：和睦

3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女

4.住院顾虑：无

5.对疾病了解程度：一般

五、专科特点和专科情况

右侧腹股沟区有一椭圆形包块突出，约4*4*3cm大小，表面光滑，边界清楚，无触痛，未降至阴囊，用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感，长时间站立或咳嗽时明显，平卧或用手辅助可回纳，回纳后指压线环，嘱患者咳嗽时指尖有冲击感，压住深环后疝块不再突出，透光试验（-），未闻及杂音。

护理计划单

日期

护理诊断

（护理问题）

预期结果

（护理目标）

护理措施

2 0 1 2 -8 -1.知识缺乏：与未接受

过专业教育及文化程度

有限有关。患者对疾病

不了解，缺乏相关疾病

饮食，活动，康复知识

和术前和术后的注意事

项。

患者对该疾病有一定的

了解，能说出相关疾病

饮食，活动，康复知识

和术前术后的注意事

项。

(1)向家属及患者介绍有

关疾病知识，让患者对健

康有正确认识。 (2)向患

者介绍手术前的饮食等相

关术前指导。 (3)向患者

讲解术后的注意事项，术

后6h内禁食，去枕平卧，

术后3天必须卧床休息，术

后24h沙袋加压可预防出

血。术后避免剧烈咳嗽，

咳嗽时用手掌按压保护切

口。

(4)向患者讲解相关康复

知识。

2 7

2 0 1 2 -2.疼痛：与疝块突出、嵌

顿、绞榨及术后切口张

力有关。

患者能忍受疼痛，疼痛

得到缓解。

(1)术前回纳腹股沟肿物，

减少活动，多卧床休息。

(2)术前观察腹部情况，若

出现明显腹痛，伴疝块突

然增大，紧张发硬且触痛

明显，不能回纳，应高度

警惕嵌顿发生的可能，立

即通知医生。

(3)术后卧床休息3天，可

适当翻身，髋关节微屈，

以松弛腹股沟切口张力，

利于切口愈合，减轻疼痛，

必要时遵医嘱给予止痛

药。

8 -2 93.潜在并发症：术后阴囊

水（肿）、切口感染、出

血。

并发症能得到预防、及

时发现和处理。

(1)预防阴囊水肿：密切观

察阴囊水肿情况，可用布

将阴囊托起。

(2)预防切口感染：密切观

察体温、脉搏的变化和切

口有无红肿、疼痛和渗血。

(3)予沙袋加压伤口，保持

切口敷料清洁和干燥，避

免污染和脱落，及时更换

敷料，合理应用抗生素。

护理记录单

日期时间护理记录（PIO方式书写）

2012-8-2712：

15

患者由急诊拟“右侧腹股沟疝”入院，T：36.0℃，HR：63次/

分，R：20次/分，BP：131/72mmHg，右侧腹股沟肿物已回

纳，无疼痛，自诉有高血压、糖尿病、心脏病病史，现已做相

关入院宣教及疾病宣教，由急诊带入尿管入院，尿色黄色。

P1：知识缺乏与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患

者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前

和术后的注意事项。

12:2

I1：(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正

确认识。

(2)向患者介绍手术前的饮食等相关术前指导。

(3)向患者讲解术后的注意事项及相关康复知识。

2012-8-

288:00O1: 患者能说出相关术前术后的注意事项，饮食，活动与康复知识。

10:3

病人拟明日手术，已做常规术前准备，procaine(-)，并做术前

术后相关宣教，病人表示领会。予和爽下午冲服。

20:0

已排水样便4次,做好防跌倒的相关宣教，嘱其若出现头晕、四

肢软弱无力时，不可下床并及时按铃寻求医务人员的帮助。

P2：焦虑与对预后的担心有关。

I2：耐心倾听患者诉说，鼓励家属关心病人，并举同种疾病的

病人好转的例子，以增强病人对手术的信心。

20:1

O2：病人配合术前准备工作，对手术有信心。

11:3予苯巴比妥0.1mg肌肉注射，接手术室通知送病人到手术室。