输血病历质量改进pdca

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表层原因 过渡原因 深层原因
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3.确认要因
结合鱼骨图挑选的主要影响因素，根据督导数据，绘制帕雷托图，确认要因。
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31.34%
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55.97%
79.10%
88.40%
92.03%
95.36%
100.00%
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
宣传献血法规，动员患者亲友互助献血；
按照《临床用血申请管理制度》，逐项填写输血治疗申请单； 上级医师/主任审核，大量输血履行报批手续；
护理部执行输血医嘱，完成备血样本 采集和送检；
输血科完成交叉配血 和发血
输血观察，出现不良反应，立即处理
执行取血、核对和输血过程
完成相关复查，评估输血疗效；
完善临床输血病程记录（包括输血原因，输注的血液成分、血型和数量，输血过程观察、6 有无不良反应，输血疗效等）；
考核指标
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6.改善结果
2017年上/下半年输血病历书写合格率对比图
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7.分析总结
• 1．临床医师的输血病历规范性书写意 识得到了加强，但更多是出于强制执行 而为之，对输血病程记录的重要性及意 义并不完全理解。今后还需加强输血病 历规范性书写重要性的宣传教育
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7.分析总结
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4.拟定对策
• 1. 修订预期目标： • 全院输血病历书写的合格率达到95%以上
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4.拟定对策
• 2. 提高输血病历书写合格率的策略
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Байду номын сангаас
4.拟定对策
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4.拟定对策
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5.改善过程
制定相关规章制度
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5.改善过程
制定相关规章制度
数量 所占总比例
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输血治疗的病程记录 输血知情同意书的签署 输血后疗效评估记录
输血前评估
输血申请单的审批
输血前病原检测
0.00%
输血不良反应回报
由上图可知输血病历合格率未达100％主要因输血病程记录，输血同意书，输血评估记录不规范所致
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3.确认要因
通过柏拉图发现，主要问题为以下三点： 1、输血治疗后的病程记录不合格 2、输血知情同意书的签署 3、输血后疗效评估记录不合格 4、输血前评估记录不合格 而这些主要问题，都体现在输血病历书写的不合格上
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6.改善结果
持续改进前后输血病历书写不合格情况对比
1-6月不合格率 7-12月不合格率
不合格率
输 血 知 情 同 意 书 的 签 署 输 血 前 评 估 输 血 前 病 原 检 测 输 血 申 请 单 的 审 批 输 血 不 良 反 应 回 报 输 血 治 疗 的 病 程 记 录 输 血 后 疗 效 评 估 记 录
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6.改善结果
12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
无输血方式描述 11.00%
改善前
1.25% 改善后
无输血方式描述
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6.改善结果
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20.00% 18.00% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
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1.问题描述
2.期望所达到的目标：
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1.问题描述
3.与预期目标间的差距：
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2. 问题分析
根据以上现况调查资料进行原因分析，绘制鱼骨图
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2. 问题分析
怎样影响及影响程度分析
1医生忙
2流程不合理 3奖惩力度不够 4职能科室监管不到位 5知识更新慢，培训力度不够 6思想不重视，责任感不强 7制度落实不到位
输血病历质量改进PDCA
2018-12
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一、背景
概述 临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在我院，输 血和（或）血液制品在抢救大出血过程中是重要措施之一， 但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差 错或不良反应发生
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一、背景
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一、背景
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一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
临床科室减负
新增《临床输血病程记录》模板
通过OA网上报临床输血不良反应
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5.改善过程
输血科合理用血评价督 导检查表
合理用血考核标准表
3.制定涵盖输血申请单、输血同意书、输血病程记录、输血适应症及输血疗效评价的督导检查表，每月将临床检查结 果反馈各临床科室及职能部门，对存在问题的科室要求其限期整改，并于下月进行重点追踪检查
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输血前 评估
输血后 评价
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1.问题描述
完成输血前相关检查（包括血型、血液常规、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、 梅毒抗体等）；
据患者状况和输血前检查结果综合评估输血指证，制定输血方案
输血前谈话、风险告知，签署输血治疗知情同意书； 动员适合的患者自体输血，并签署自体输血治疗知情同意书；
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5.改善过程
修订《临床输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《临床输血评估、评价单》及《输血护理记录 单》等方便临床填写
加 下强月临仍床未科整室改病的历予检以查相，应输的血惩科罚每月对上月出科病历进行督导抽查，检查存在问题定于下月初反馈给职能部门，并督促其2整0 改，
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5.改善过程
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5.改善过程
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5.改善过程
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5.改善过程
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5.改善过程
输血管理制度的培训
输血适应症管理规定 《临床输血技术规范》 临床输血全过程的管理制度 临床用血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价 及公示制度 输血治疗病程记录书写规范 输血申请审核登记和用血报批 登记制度 输血前检测的管理制度
• 2．经过半年的整改，输血病历书写仍 存在以下问题：输血同意书填写不完整、
输血后24小时内未做相应的疗效评估、输 血前申请单中适应症填写不规范等，其他 问题合格率达到了100%
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1.问题描述
1. 现状说明、确认问题
通过输血流程的梳理，我们发现2017年6月前临床输血主要问题如下： • 一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严； • 二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署； • 三是输血的申请、审批及核对欠佳； • 四是输血前的检测不规范； • 五是输血过程的操作存在不到位； • 六是输血后的观察及效果评价不完整； • 七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷；